La Cour des Comptes tacle une nouvelle fois les médecins libéraux

Paris, le jeudi 21 septembre 2017 – Ce n’est plus une surprise. Chaque année, le rapport sur la Sécurité sociale de la Cour des Comptes vise les professionnels de santé libéraux. A tour de rôle, infirmières, kinésithérapeutes, dentistes ont été épinglés. Les médecins libéraux, qui ont déjà été la cible des critiques des magistrats de la rue Cambon, ne se faisaient guère doute : ils n’ignoraient pas qu’ils seraient à nouveau visés. De fait, le rapport rendu public hier se montre sévère vis-à-vis des spécialistes libéraux.

Réduction du déficit : la Cour des Comptes pas dupe des artifices du gouvernement Valls

Avant cette diatribe, la Cour des Comptes revient sur les perspectives financières de la sécurité sociale. On se souvient comment Marisol Touraine ne cessait il y a quelques mois de s’enorgueillir de ses succès dans ce domaine. Déjà, à l’époque, les magistrats de la Cour des Comptes avaient nuancé ses accents de triomphalisme. Aujourd’hui encore, même s’ils reconnaissent des « évolutions positives », notamment parce que « le déficit est devenu pour la première fois inférieur à celui de l’avant-crise financière », ils ne peuvent manquer de dénoncer les artifices utilisés par le précédent gouvernement pour afficher ces résultats. « Le déficit est minoré par un produit exceptionnel de contribution sociale généralisée (…) dépourvu de base juridique, qui n’aurait pas dû être inscrit en recette de la branche maladie » note le rapport qui épingle encore une « décélération artificielle de la hausse des dépenses par des biais de construction et de présentation ». Par ailleurs, d’une manière générale, la Cour des Comptes constate que le « déficit conserve toujours une importante composante structurelle ».

Les dépenses des spécialistes trop peu régulées

Concernant les pistes à suivre pour améliorer la situation, la Cour des Comptes se concentre donc sur les supposées dérives des dépenses liées à la médecine libérale de spécialité. Les magistrats constatent que ces dernières ont connu une progression de 2,5 % en moyenne annuelle entre 2009 et 2015 ; ce qui est « nettement plus rapide » que les dépenses des généralistes (+0,6 %). En cause, notamment, la progression des actes techniques, relève la Cour des Comptes. Or, face à ce phénomène, le système apparaît mal régulé déplorent les magistrats, qui notent que « l’orientation par le médecin (généraliste) vers un spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonné n’a pas infléchi la progression des dépenses ». Le rapport tacle encore le fait que « les conventions médicales se bornent à tenter de corriger à la marge les situations moins favorables de certaines spécialités et ne jouent pas de véritable rôle de régulation des rémunérations par spécialité ». Par ailleurs, la Cour des Comptes épingle l’inefficacité du Contrat d’accès aux soins (CAS) face aux dépassements d’honoraires. D’un coût « considérable », peu contrôlé, le dispositif ne connaît que des résultats « limités », regrette le rapport. Ce dernier déplore encore le maintien et le creusement d’importantes disparités territoriales, en dépit de multiples aides, il est vrai « nombreuses, dispersées, et porteuses d’effets d’aubaine excessifs ».

Haro sur les dépassements et fin de la liberté d’installation

Ce bilan inspire à la Cour des Comptes des mesures drastiques, défendues à de multiples reprises par d’autres instances (et par ces magistrats eux-mêmes). Actualisation « de manière régulière » de la classification commune des actes médicaux et conventionnement sélectif des médecins de secteur 2 dans les zones sous dense  sont ainsi notamment au programme. Face aux dépassements d’honoraires, la Cour des Comptes estime qu’il faudrait concentrer les efforts sur les spécialités « dont les taux moyen de dépassement sont les plus élevées », ce qui n’a pas été la voie suivie par les nouvelles options tarifaires maîtrisées (OPTAM), qui d’ailleurs ont été pour l’heure préférées majoritairement par les mêmes spécialistes que ceux qui avaient adhéré au CAS. Le rapport invite encore « en cas de constat de pratiques tarifaires excessifs, [d’]allonger les durées de suspension temporaire du droit à dépassement et rendre, quand il y a lieu, les déconventionnements effectifs ».

Poncifs, méconnaissance et ânerie monumentale

Bien sûr, de telles préconisations n’ont pu qu’hérisser les syndicats de médecins libéraux. La Confédération des syndicats des médecins de France (CSMF) et le Syndicat des médecins libéraux (SML) sont immédiatement montés au créneau. La CSMF déplore que les spécialistes fassent ainsi figure de « coupable idéal » pour les magistrats et déplore leur « méconnaissance de l’organisation des soins de ville en France ». La colère de l’organisation est telle qu’elle en vient même à défendre le CAS à propos duquel elle s’est pourtant souvent montrée réservée. Le syndicat fustige d’une manière générale les préconisations de la Cour des Comptes et met en garde contre le risque de voir émerger un système de santé à l’anglaise. Le SML partage cette même indignation, pointant « les contre-vérités » et « poncifs » du rapport. Le syndicat s’attèle en outre à rappeler que « la création du secteur 2 était une volonté politique qui a permis aux gouvernements successifs de repousser l’investissement sur certains actes. Si demain, les Pouvoirs publics entendent se passer de secteur 2, il faudra qu’ils mettent sur la table le budget nécessaire permettant le financement des actes à leur juste valeur, et ce n’est pas le tour de passe-passe d’une médecine au forfait ou rémunérée à l’épisode de soins qui permettra d’en faire l’économie » s’emporte le SML qui qualifie encore « d’ânerie monumentale » l’idée du conventionnement sélectif des médecins de secteur 2 dans les zones sous dense.

Télémédecine : innovation manquée ?

Seul point du rapport sur lequel les médecins pourraient partager le bilan de la Cour des Comptes : ses critiques concernant le retard de la France en télémédecine. Les magistrats qui sont convaincus du « potentiel majeur » de cette pratique, même si les études manquent en réalité pour en confirmer la pertinence économique, regrettent que « la télémédecine demeure en France une pratique marginale, sans réel impact sur l’organisation du système de santé ». Epinglant les expériences « hétérogènes et inabouties », elle appelle à un véritable programme, qui reposerait notamment sur une juste rémunération. Une proposition qui pour une fois ne sera pas rejetée par les médecins libéraux.

Rapport Cour des Comptes

Aurélie Haroche

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