Refus de soin du médecin : quand bascule-t-on dans la non-assistance à personne en danger ?

Paris, le samedi 17 octobre 2015 - Le 7 octobre dernier, le JIM se faisait l’écho du jugement rendu par le Tribunal de Grande Instance d’Orléans condamnant un médecin à dix mois de prison avec sursis pour non-assistance à personne en danger.

Les faits de cette affaire remontent à janvier 2011. Les parents d’une petite fille de cinq ans atteinte d’un cancer en phase terminale avaient obtenu que leur enfant puisse bénéficier d’une hospitalisation à domicile. Le dispositif prévoyait un suivi médical afin d’assurer à la patiente la fin de vie la plus douce possible. Malheureusement, le 30 janvier, les souffrances de l’enfant s’aggravent et la famille n’a pas d’autre choix que d’appeler le médecin d’astreinte.

Le médecin, âgé de 75 ans, a alors refusé de se rendre à son chevet (situé à 25 kilomètres de son domicile) et avait préconisé la prise de paracétamol. Les parents ont alors conduit l’enfant à l’hôpital, qui décèdera au sein de l’établissement (et non à son domicile…) trois jours plus tard.

C’est dans ce contexte que les parents portèrent plainte pour non-assistance à personne en danger.
Au-delà de la question du manque de coordination entre les services de soins palliatifs à domicile, et du problème lié à la permanence des soins dans certaines zones rurales, une question est posée par cette affaire : à partir de quand le refus de soins du médecin devient pénalement répréhensible ?

Le médecin ne peut refuser des soins face à un péril grave et imminent

Le contrat qui lie le patient à son médecin est un contrat intuitu personae. Ainsi, l’on considère généralement que le patient a la possibilité de choisir librement son médecin (art. L.1110-8 du Code de la Santé Publique). De son côté, le médecin a également la possibilité de refuser d’accorder ses soins à un patient « pour des raisons professionnelles ou personnelles » (art. R.4127-47).

Toutefois, cette possibilité lui est refusée dans les cas d’urgence ou lorsque le médecin se trouve face à un patient blessé ou en péril, ou lorsque le médecin, du fait de son refus de soins, « manquerait à ses devoirs d’humanité ».

Au-delà des sanctions déontologiques, le médecin qui manque à ses devoirs peut voir sa responsabilité engagée sur le plan pénal.

L’article 223-6 du Code Pénal dispose que toute personne qui « s’abstient volontairement » de porter assistance à une personne « en péril » se rend coupable du délit de non-assistance à personne en péril, délit punit de cinq ans d’emprisonnement et de 7 500 euros d’amende.

A quoi correspond le "péril imminent" au sens de l’article 223-6 du Code Pénal ?

Pour que l’infraction soit constituée, il est nécessaire de caractériser avant tout l’existence d’un péril.
Le péril grave et imminent s’entend non seulement du risque pour le patient de perdre la vie, mais aussi du risque de subir des atteintes corporelles graves. Pour la jurisprudence, le délit ne peut être constitué si le risque est déjà constitué. Ainsi, il ne peut avoir de poursuites pour non-assistance à personne en péril… si la personne était déjà morte lorsque les secours lui ont été refusés (Chambre criminelle, 1er février 1955).

Qu’en est-il pour le patient "en fin de vie" ? En dehors du cas particulier du malade pour lequel une décision d’arrêt des soins a été prononcée par décision collégiale, le refus de soins sur un patient en phase terminale peut être constitutif du délit de non-assistance à personne en danger.

Dans notre affaire, les juges du Tribunal de Grande Instance d’Orléans ont sans doute estimé que les souffrances endurées par la jeune malade constituaient un péril à la fois grave et imminent, ce qui justifiait l’intervention du médecin.

Le délit ne peut être caractérisé qu’en présence d’une « abstention volontaire »

Selon les termes de l’article 223-6 du médecin, seul l’abstention coupable du médecin peut être sanctionnée. Ceci implique évidemment que le médecin ait été informé de l’état du patient et de l’existence d’un péril…

Pour la jurisprudence, c’est au médecin qu’il appartient de s’informer sur la situation du malade afin de pouvoir juger de l’existence ou de l’inexistence d’un péril. Le médecin doit notamment veiller à recueillir toutes les informations utiles pour pouvoir apprécier de la nécessité d’une intervention immédiate.
Seul le médecin qui a eu conscience du péril, et qui a refusé d’exercer des soins, peut être sanctionné.
Ainsi, si le médecin a fait le nécessaire pour s’informer de la situation du patient, mais n’a pas été en mesure de se rendre compte de l’existence d’un péril, aucune poursuite ne peut être envisagée. En d’autres termes, et en poussant le raisonnement, le refus de soin n’est pas fautif lorsqu’il résulte d’une erreur de diagnostic sur la gravité de l’état du patient !

Dans notre affaire, le médecin avait été joint par téléphone par les parents de la patiente. Informé des souffrances de l’enfant, qu’il savait en phase terminale, celui-ci était en mesure, selon le tribunal, d’avoir connaissance d’un péril qui était à la fois grave et imminent.

En refusant de se rendre à son chevet pour s’informer de l’état de la patiente, et pour soulager ses souffrances, celui-ci aurait commis une abstention coupable.

Dans notre affaire, il ne fait pas de doute que la décision du tribunal a été motivée par la possibilité pour le médecin de soulager "facilement" les souffrances de la patiente.

En effet, l’expertise diligentée à l’occasion de l’enquête avait notamment permis de démontrer que la prescription d’une dose de morphine, ou d’une oxygénothérapie, aurait permis de diminuer fortement les souffrances de l’enfant. Dans cette hypothèse, c’est aussi l’hospitalisation à domicile qui aurait pu être maintenue, conformément aux souhaits des parents. Sans doute ici que le tribunal a apprécié de manière extensive la notion de péril, afin d’intégrer dans cette notion la volonté des parents.

Charles Haroche Avocat (Paris) charlesharoche@gmail.com

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Vos réactions (7)

  • Il faut un bouc émissaire

    Le 17 octobre 2015

    Je suis scandalisée, outrée, dégoûtée !
    Non pas par le médecin!
    Par les parents.
    L'article fait état d'un cancer en phase terminale. On est supposé, en vivant à côté d'un petit être en souffrance dont on sait pertinemment que l'issue fatale est proche, savoir aussi que la médecine est à ses limites et que, sans doute, sur un court, trop court délai, elle ne fera pas des miracles. Appeler ce médecin au chevet de l'enfant n'était pas dans un but de sauvetage. Sauver pour quoi? Pour un jour ou deux de plus de souffrance ? J'ai vécu ça, j'ai vécu mon propre acharnement inutile de médecin au chevet d'un être aimé par dessus tout. Je lui ai infligé des souffrances pour gagner trois jours. De la torture. Je pensais bien faire. Je m'en veux à mort et pour le restant de ma vie.
    Cette histoire ne relève pas de la non assistance à personne en danger.

    Deux hypothèses se présentent à moi : soit c'est une triste histoire de cupidité soit une encore plus triste histoire de vengeance contre la vie ; mais la vie n'est pas palpable, elle n'a pas de visage, alors il faut un bouc émissaire. Le médecin.

    Pensent-ils les parents, VRAIMENT, que le vieux médecin aurait pu sauver leur enfant ce soir la? Si la réponse est non, alors ce n'est juste que de la triste, minable vengeance. Qu'est ce que vous pensez que nous sommes capables de faire armés d'une seringue d'antalgique?
    Si les parents espéraient que le médecin soulagerait, en douceur et à jamais leur bébé, cela s'appelle euthanasie ! Et alors, pour que nos êtres aimés soient vraiment respectés jusqu'au bout, on devrait savoir lutter pour que l'euthanasie de nécessité soit acceptée moralement et légalement.

    Dr Carmen Tamas

  • Non du paracétamol, mais de l'empathie

    Le 17 octobre 2015

    Il y a deux médecines. Celle qui est là pour guérir, ou prolonger la vie.
    Celle qui est là pour aider et soulager.
    Le cure et le care.
    On peut faire la première sans la seconde. Pour ce qui me concerne, je ne conçois pas mon métier sans ces deux aspects.

    "Les parents auraient dû savoir, auraient dû penser..." : comment analyser, penser de façon lucide, agir de façon cohérente lorsqu'on a sa petite en train de mourir sous ses yeux ? Comment peut-on leur demander ça ?
    Le rôle du médecin est de soulager. La petite, les parents. Soulager, ça ne consiste pas à prescrire ceci ou cela, mais, essentiellement, avant tout, à être là. Donner non du paracétamol, mais de l'empathie. Accompagner.
    On est médecin ou pas. Il y a peut-être un âge où il faut savoir prendre sa retraite, pour les médecins comme pour les autres : le précédent Pape a donné l'exemple.

    Dr JPH

  • Non assistance à médecins en danger...

    Le 17 octobre 2015

    Confrère condamné à 75 ans pour avoir encore travaillé et avoir encore été de garde à cet âge.

    Dans le cas précis, il y a eu beaucoup de défaillances du système de soin en amont pour la prise en charge correcte des douleurs en fin de vie de cette fillette.

    Des prescxriptions anticipées pour répondre à ses besoins, même s'il s'agit de morphiniques ou d'oxygène étaient possibles et si cela avait été le cas, le groupe d'IDE qui assurait les soins à domicile en HAD, avec une garde de jour comme de nuit je l'espère et en y associant la famille auraient permis que le médecin ne soit pas appelé en urgence pour ce cas.

    Comme souvent en droit, par effet d'entonnoir, c'est le dernier lampiste qui trinque et on se fout de la chaine qui a amené à l'incident coupable, coupable au seul sens du droit.

    Cela fait des années que même pour le permis de conduire les politiques reculent pour faire passer un contrôle systématique de santé et de compétence pour maintenir à une personne son autorisation d'exercer la conduite.

    Quel rapport ?

    Si notre confrère exerce encore à 75 ans , le fait-il par choix ou parce qu'il ne trouve pas de remplaçant ?
    En a-t-il encore la compétence par la mise à jour régulière de ses connaissances en FMC ou DPC ?
    S'il est encore capable d'exercer sans danger la médecine en consultation, l'est-il encore en garde ou au bout du 20 ème appel pour des urgences parfois fort relatives et à 3 H du matin, on peut finir par perdre son discernement et son empathie de soignant ?

    Aujourd'hui à l'hôpital il existe un repos compensateur le lendemain des gardes pour réduire le risque d'erreur dû à la fatigue et pour améliorer la santé des médecins.

    Qu'en est-il pour les libéraux de campagne qui enchainent leurs 50 à 70 heures hebdomadaires de travail et les gardes sans repos compensateur faute de système correctement organisé leur permettant de ne pas se tuer à la tâche et d'en devenir dangereux dans des circonstances extrêmes pour leurs patients ?

    Qu'en est-il de cette société qui avait déclaré et soutenu (avec raison à mon avis) que la douleur est une urgence et qui ne se donne pas les moyens pour que cette déclaration d'intention soit suivi d'effets en facilitant la délivrance et l'utilisation des paliers 3 dans ce cas précis ?

    Société qui d'un côté dit que la douleur est une priorité et qui a voulu, au travers de la CPAM dérembourser le paracétamol , un des médicaments les plus prescrits et consommé chaque année en France...

    Pour nous résumer, dans un tel cas, oui le surhomme médecin aurait dû aller au chevet de l'enfant pour y dispenser de la morphine, sauf qu'un médecin n'est ni un surhomme ni un dieu... Bien des problèmes de fond continuent d'exister :

    La limitation de droit à l'exercice pour certaines actions des médecins en particulier les gardes, en fonction de l'âge et de l'état de santé du médecin où bien des défaillances existent faute de moyens humains suffisants.
    La bonne formation à l'utilisation des antalgiques majeurs et à la facilitation de leur utilisation en particulier en HAD avec des pescriptions protocolisées pour les IDE pour les soins de confort de fin de vie en lien avec la famille car malheureusement aujourd'hui la morphine fait encore peur à certains.

    Une meilleure organisation des gardes qui permettent aux médecins de préserver leur santé pour rester le plus efficaces possibles et ne pas mettre en danger, de ce fait, la prise en charge de leurs patients.

    Dr Pierre-André San Miguel

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