Grande Sécu : fausse bonne idée ou vraie promesse d’un système égalitaire ?

Paris, le samedi 4 décembre 2021 – Sans doute un peu tard pour décider d’une révolution. Cependant, le ministre de la Santé a tout de même demandé au Haut conseil de l’Assurance maladie (HCCAM) de dessiner différentes pistes afin de corriger certaines des failles de notre système de prise en charge des dépenses de santé. L’instance a proposé quatre scénarios : la fin du ticket modérateur mais pour un panier de soins restreint, laissant aux mutuelles la prise en charge d’un grand nombre d’actes (dentaires, auditifs, optiques notamment), la complémentaire obligatoire, l’amélioration du système actuel ou ce qui a été baptisé « la Grande Sécu », soit une disparition du ticket modérateur pour tous les soins et peut-être par ricochet des complémentaires santé.

Espoir déçu

Cette dernière option a de multiples adeptes et l’annonce cette semaine par Olivier Véran de son abandon a beaucoup déçu. Dans le Monde, un collectif  de soixante neuf professionnels de santé et chercheurs se désole de cet avortement prématuré et assure : « Les défenseurs de la Grande Sécu n’ont pas dit leur dernier mot ». Ils écrivent ainsi : « Il est plus qu’urgent de passer à une vraie grande Sécurité sociale qui prend en charge à 100 % et de façon obligatoire un large périmètre de soins et de prévention. La création d’une « grande Sécu » mérite un débat public, mobilisons-nous pour qu’il ait lieu ! La « Sécu » doit redevenir un objet politique, et non l’affaire de gestionnaires et de comptables myopes, guidés par les pressions de l’industrie de l’assurance ».

Le meilleur système du monde… ou presque

Mais pourquoi changer l’un des systèmes qui permet aux citoyens de bénéficier d’un des plus faibles reste à charge du monde ? Parce que ce résultat apparemment si enviable cache non seulement une grande complexité, mais surtout des inégalités réelles rappelées dans le Monde par le président du Syndicat national des audioprothésistes, Luis Godinho qui décrit : « La direction des statistiques publiques définit le taux d’effort comme la somme des primes d’assurance-santé payées par le ménage et du reste à charge après intervention de la complémentaire, divisée par les revenus du ménage. Le taux d’effort des ménages les plus modestes est égal à 10 % de leur revenu, puis décroît quand les revenus augmentent pour représenter moins de 2 % des revenus des ménages les plus aisés. De plus, le taux d’effort augmente avec l’âge : s’il est de 3 % de leur revenu pour les actifs, il passe à 6 % pour les 66-75 ans et à 7 % pour les plus de 75 ans. Les primes des complémentaires sont doublement inégalitaires, aux dépens des plus pauvres et des plus âgés. (…) Le baromètre Ipsos-Secours populaire 2021 a, en outre, montré que 29 % des Français éprouvent des difficultés à disposer d’une mutuelle de santé, taux le plus élevé depuis 2017. Quand le pouvoir d’achat est déjà sous la pression de l’augmentation des dépenses de logement et d’énergie, sans réforme structurelle, et dans un contexte de transition écologique aux coûts croissants et de vieillissement de la population, ce seront bientôt 35 % ou 40 % des Français qui auront du mal à payer leur mutuelle ». Dès lors, la Grande Sécu apparaît comme un système qui permettrait de répondre à cette iniquité ; cela flatterait en outre « la passion française pour l’égalité » selon l’expression un brin ironique des chercheurs Daniel Benamouzig et Cyril Benoît Daniel également dans Le Monde.

Une réforme égalitaire… ou presque

Mais cette lumineuse simplicité ne serait qu’apparente, commentent le sociologue et le politologue. D’abord, notent-ils parce que les inégalités en matière de santé sont loin d’être uniquement la conséquence de problèmes d’accès aux soins « La réforme toucherait peu les déterminants structurels des inégalités de santé, qui relèvent davantage des modes de vie et de la santé publique que des soins ou de l’assurance complémentaire » considèrent-ils. Par ailleurs, si les économies en termes de gestion seraient plus que substantielles (5,4 milliards selon les estimations du HCAAM), le coût serait cependant loin d’être neutre pour les ménages. « Pour l’Assurance-maladie, l’équilibre financier de l’opération imposerait une augmentation de 12 % de ses besoins de financement, soit à la fois une augmentation des cotisations patronales à la Sécurité sociale, et une augmentation de la CSG dans une proportion encore inconnue. Pour les entreprises, il y aurait simultanément une hausse des cotisations sociales et une baisse du financement des complémentaires santé, mais cette baisse ne compenserait toutefois pas la croissance de la part patronale des cotisations à l’assurance-maladie, ce qui aurait pour conséquence une augmentation globale du coût du travail. Pour les Français, cela entraînerait d’une part une augmentation de leur pouvoir d’achat car il ne serait plus nécessaire de payer de prime à l’assureur-santé, mais simultanément une hausse de la CSG. Du fait des modifications des bases de financement de l’assurance-maladie, les principaux bénéficiaires seraient les personnes âgées dont les dépenses de soins sont élevées, et les plus pénalisés seraient les actifs, alors que les retraités sont déjà globalement les bénéficiaires des transferts sociaux aux dépens des jeunes actifs » analyse ainsi l’économiste de la santé Jean de Kervasdoué dans une tribune écrite avec deux représentants du monde mutualiste Didier Bazzocchi et Etienne Caniard.

Médecine à deux vitesses

Ceux qui mettent en garde contre le miroir aux alouettes que représenterait la Grande Sécu évoquent également ses risques pour l’avenir de la médecine libérale, brandissant le spectre d’un « NHS » à la française ou le renforcement d’une médecine à deux vitesses. Le patron de la Confédération des syndicats médicaux français énumère ainsi les effets délétères d’une « Grande Sécu » : « L’apparition d’une médecine à deux vitesses, aboutissement final de compléments d’honoraires non pris en charge par les assureurs complémentaires. Il faut rappeler qu’aujourd’hui ceux-ci assurent la couverture de 43 % du volume total des dépassements d’honoraires. Ce modèle est déjà développé dans certains pays et seules les populations les plus favorisées se dotent d’une assurance supplémentaire garantissant un bon niveau de couverture y compris pour les soins et des dispositifs médicaux non pris en charge par l’assurance obligatoire. Les compléments d’honoraires sont aujourd’hui indispensables à la survie de certaines spécialités, soumises à une judiciarisation dans leur exercice qui a fortement incrémenté leur assurance de RCP malgré les aides développées par l’assurance-maladie. Elles disparaitraient, aggravant les difficultés d’accès aux soins (…) La CSMF considère que la mise en place de la grande sécu entraînera la disparition progressive de la médecine libérale et une évolution vers une rigidification et une fonctionnarisation des acteurs. Cette étatisation se traduira à terme par une perte de liberté pour les patients », écrit-il. Jean de Kervasdoué lui fait écho en s’interrogeant : « Les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2 (honoraires libres) seront-ils encore autorisés ? Si oui, les Français auront-ils le droit de s’assurer pour ce risque ? Le pourront-ils ? Qu’en sera-t-il des chambres particulières prises en charge par les complémentaires santé ? Comment feront les cliniques privées pour équilibrer leurs comptes ? Verra-t-on alors apparaître en France, comme c’est le cas en Angleterre, un système vraiment inégalitaire où 5 % de la population aura une assurance privée pour couvrir les soins par des médecins déconventionnés, tandis que les autres attendront qu’on veuille bien les prendre en charge ? Car le risque majeur est effectivement le déconventionnement des médecins libéraux les plus renommés. Pourtant, si la France n’a pour ainsi dire pas de liste d’attente en chirurgie, c’est parce qu’y coexistent hôpitaux publics et privés ».  

Les mutuelles ne doivent pas être diabolisées

Enfin, les opposants à une architecture du type Grande Sécu qui rappellent l’apport qu’ont représenté les mutuelles dans la création d’un système solidaire telle que la Sécurité sociale (tel l’historien Michel Dreyfus) s’inquiètent du devenir des 100 000 personnes qui travaillent aujourd’hui en leur sein. Pour le Dr Claude Pigement, ancien responsable national santé du PS, ancien vice-président de l’ANSM, membre du conseil de surveillance de l’ARS-IDF qui s’exprime sur la question dans le Quotidien du médecin ce sujet « ne peut être occulté même si une partie de ces emplois pourrait être transférée au régime de base ». Aussi, plutôt qu’une disparition des mutuelles, d’aucuns proposent d’autres pistes qui vont d’une meilleure régulation (Daniel Benamouzig et Cyril Benoît préconisent la création d’une autorité de contrôle qui « homogénéiserait l’offre et les contrats, limiterait les inégalités devant l’assurance ») à l’ouverture de la possibilité pour les mutuelles de contracter avec les médecins libéraux et les institutions privées. « Il existe d’autres solutions que la disparition des assureurs complémentaires : il y a notamment la dévolution par la collectivité d’un rôle majeur à ces institutions, y compris celui de contracter, et pas seulement en matière d’optique, d’audition et de soins dentaires » préconisent ainsi, non sans liens d’intérêts, Jean de Kervasdoué, Didier Bazzocchi et Etienne Caniard.

Caricature

Une telle levée de boucliers est cependant considérée comme une caricature de ce que pourrait être la « Grande Sécu ». L’économiste de la santé, Brigitte Dormont s’emploie ainsi à décrypter les fausses idées entretenues par les opposants à une évolution de ce type. « On dit : « Cela va coûter très cher au contribuable ! » Pas vraiment. Les sommes en jeu sont modérées, puisqu’elles correspondent à 1,5 point de contribution sociale généralisée (CSG) environ (…). On crie : « Les médecins vont être fonctionnarisés ! » C’est faux. Le statut de l’assurance n’a rien à voir avec celui des médecins, qui pourront continuer à être libéraux. On prédit une médecine à deux vitesses, comme au Royaume-Uni. C’est faux encore : en France, il y a déjà des tarifs différenciés à cause des dépassements d’honoraires. Les médecins autorisés à les pratiquer pourront continuer à le faire. Comme c’est le cas aujourd’hui, ces dépassements ne seront pas couverts par la Sécurité sociale, mais pourront l’être par une assurance privée. On dénonce : « C’est la mort des complémentaires ! » Pas vraiment. S’il y aura bien à court terme une restriction de leur marché, elles pourront se repositionner vers d’autres soins que ceux couverts par la Sécurité sociale » relève-t-elle.

Faire (quoiqu’il en soit ?) évoluer le champ d’action des mutuelles

Ainsi, voit-on se dessiner dans le discours de Brigitte Dormont non pas une disparition des mutuelles, mais un repositionnement de leur action. « Refonder notre protection sociale suppose de relever » plusieurs défis dont « innover dans des prises en charge utiles mais non prises en compte par l’Assurance-maladie qui, selon la direction de la Sécurité sociale, « n’a pas vocation à rembourser des activités ayant des externalités positives sur la santé ». C’est dans ce cadre que des mutuelles peuvent innover, comme elles l’ont fait en prenant en charge les consultations chez le psychologue, par exemple » lui fait écho Gaby Bonnand militant mutualiste, ancien président de l’Unédic. Ainsi, on le voit, en ce qui concerne l’évolution du rôle des complémentaires, partisans de la Grande Sécu et défenseurs des mutuelles peuvent se retrouver. Daniel Benamouzig et Cyril Benoît qui militent pour une meilleure régulation de ces dernières prédisent par exemple : « Leur rôle actuel se trouvant réduit par une socialisation accrue des dépenses et une régulation plus forte, les complémentaires pourraient proposer de nouveaux services de santé publique, qui font aujourd’hui largement défaut en France. Nombre de complémentaires s’investissent déjà dans l’accompagnement du vieillissement à domicile, l’amélioration de la santé au travail, la prévention ou encore le logement social, à travers des réseaux bien implantés dans les territoires. Ne pourraient-ils être mis au service d’une ambitieuse politique locale de santé publique, associant les acteurs publics et mutualistes attachés aux valeurs citoyennes ? ».

Ce riche débat où les apparences sont comme souvent trompeuses laisse espérer que le sujet puisse réellement être abordé dans le cadre de la campagne électorale. On pourra au moins s’y préparer en relisant :

Luis Godinho
Daniel Benamouzig et Cyril Benoît
Jean de Kervasdoué, Didier Bazzocchi et Etienne Caniard
Jean-Paul Ortiz
Michel Dreyfus
Brigitte Dormont
Gaby Bonnand

Aurélie Haroche

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Vos réactions (2)

  • Monsieur de Kervasdoué enfonce des portes ouvertes...

    Le 04 décembre 2021

    ...et pour un économiste oublier les fondements des cotisations sociales est, pour le moins, étonnant. Il est évident que plus on avance en âge plus le risque d'être malade augmente ! Hélas nous sommes tous mortels. Les retraités sont bénéficiaires des cotisations des actifs mais avant de le devenir ce sont eux qui ont cotisé pour leurs ainés.

    Dr Hervé Favoriti

  • Refrain bien connu: il faudrait simplifier l'administratif en France

    Le 10 décembre 2021

    Ironie du sort, c'est...une mutuelle qui est l'exemple de ce qui peut être fait: La MGEN était, avant sa reforme,, autorisée comme Centre Payeur a régler les dossiers Assurance Obligatoire et aussi Assurance Complémentaire.Tout dans le même bureau pour les enseignants, et cotisation mutualiste retenue sur le bulletin de salaire édités par le Rectorat employeur. Et mon épouse Prof et moi Pharmacien trouvions cela très bien et on se demandait pourquoi cette inégalité, pourquoi cela n’était pas possible de le généraliser.

    Rapidement, nous avons compris que la Gauche (Federation des Mutuelles)et la Droite (Compagnies Capitalistes) étaient unies pour empêcher le 3eme larron, la Secu, de leur prendre leur juteux bizness. Et on voit ci dessus tous les gens en conflit d’intérêt choisir sans vergogne leur intérêt plutôt que l’intérêt général.Faisons simple, Halte à la Secu à 2 vitesses, Camarades!

    Maignan (pharmacien)

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