La tarification à la non activité : dernier avatar de la « pensée de marché »

Paris, le mardi 30 octobre 2018 – Le rapporteur du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), le député En marche, Olivier Véran (également neurologue), a provoqué une certaine stupéfaction en défendant un amendement visant à un instaurer un forfait de réorientation qui rémunérera les services d’urgences choisissant de renvoyer vers la médecine de ville les patients qui ne relèveraient pas des urgences.

Les critiques ont été multiples pour railler le caractère absurde d’une telle mesure et pour regretter qu’elle contourne les difficultés réelles de l’organisation des soins aujourd’hui. Face à ces réticences mais fort du soutien renouvelé du ministre de la Santé, Olivier Véran a maintenu son amendement en indiquant qu’une expérimentation serait d’abord lancée dans les hôpitaux volontaires.

Pour le professeur André Grimaldi (CHU Pitié-Salpêtrière) cette nuance n’enlève rien au caractère scandaleux et ubuesque de ce projet. Le praticien en rappelle non seulement la logique absurde, mais signale également les erreurs de raisonnement (voire de diagnostic) sur lesquels il repose. Il considère enfin que cette affaire est une illustration de la prépondérance de la logique de l’économie de marché dans l’ensemble des sphères de la société, y compris l’organisation des soins. Le tout est un réquisitoire sans appel contre la cécité des décideurs politiques.

Par André Grimaldi, professeur émérite (CHU Salpêtrière)


La proposition d’un « forfait de 20 à 60 euros de réorientation hôpital-ville pour les urgences » est reléguée au rang d’expérimentation. C’est désormais la règle : l’expérimentation est devenue le moyen d’éviter le débat et de faire passer en douceur une décision choquante ou absurde. Ainsi on a, à l’APHP, "expérimenté" le paiement des chambres seules et on est en train d’expérimenter les "bons d’achat" pour les femmes enceintes arrêtant de fumer…

Payer à ne rien faire : une invention de l’économie de marché !

Derrière toutes ces expérimentations, il y a la conception anglo-saxonne de l’homo œconomicus rationnel qui détermine ses comportements selon leurs rapports financiers. La T2A et le paiement à l’acte provoquent une inflation d’actes et de prescriptions inutiles, on n’en conclut pas qu’il faut revoir le paiement à l’acte ou la T2A, on en conclut qu’il faut imaginer un paiement au non acte (par exemple le paiement grâce à la ROSP de la non prescription d’une antibiothérapie injustifiée) et une tarification à la non activité (la TANA). Pire que la politique du "tout T2A" instaurée en 2008, voici la "culture de la T2A" c’est-à-dire la "pensée de marché" !

Logique absurde

Quel est le fond du problème ? L’hôpital est-il responsable de l’afflux aux urgences de malades non urgents ou la responsabilité est-elle le manque de permanence des soins en ville? Certes les promoteurs de la T2A ont expliqué aux médecins hospitaliers l’importance de l’optimisation du codage "pour faire du chiffre" sur le dos de la Sécurité sociale mais il est difficile d’accuser les urgentistes de faire du marketing pour attirer le chaland. Entend-on les médecins hospitaliers clamer « venez aux urgences ! » ou entend-on plutôt les professionnels de santé de ville débordés conseiller aux patients « allez aux urgences ! » ?

En pratique il est absurde de penser qu’une infirmière dans le service des urgences va passer du temps pour trouver un RDV en ville auprès d’un improbable médecin généraliste à la fois disponible et pas trop éloigné du domicile du patient, sans même évoquer la responsabilité médico-légale qui réduira drastiquement le nombre de cas où l’infirmière prendra seule la responsabilité d’adresser le malade en ville sans avis médical. L’affaire du SAMU de Strasbourg est encore dans toutes les mémoires des soignants.

Un exemple étrangement interprété

L’exemple cité par Olivier Véran du CHI de Poissy / Saint-Germain-en-laye est plus intéressant mais n’a pas grand-chose à voir avec une réorientation vers la médecine de ville. L’hôpital enregistrait 23 000 passages aux urgences pédiatriques par an. Grâce à la construction d’une maison médicale de garde (MMG) "dans les murs", 3 000 enfants ont pu être réorientés vers la MMG. Parfait ! Hélas la Sécurité sociale a cessé de financer ces passages et l’hôpital a perdu 400 000 euros.

Comment de cet exemple le député peut-il tirer la conclusion qu’il faut instituer un forfait de réorientation vers la ville ? On devrait au contraire conclure à la nécessité de construire, dans les murs de l’hôpital, des MMG et de financer en conséquence à la fois les professionnels qui y exercent et l’hôpital qui offre les locaux, la logistique et la coopération structurée, conditions du bon fonctionnement des dites MMG. On ferait ainsi la démonstration que tout le monde peut-y être gagnant, les professionnels de la MMG, l’hôpital et la Sécu !

Des problèmes oubliés

Par ailleurs faut-il rappeler que la principale difficulté pour les urgences hospitalières c’est moins les malades qui y viennent à tort que les 20-25% qui doivent être hospitalisés et pour lesquels on met plusieurs heures pour trouver un lit, quand on n’est pas contraint de les transférer dans les cliniques privées avoisinantes ? Il faut alors distinguer les malades "clinicables" des malades "non clinicables" c’est-à-dire les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME, les patients âgés, vivant seuls, ayant des pathologies graves ou des poly-pathologies ou présentant des troubles cognitifs ou psychiatriques qui eux sont toujours pour l’hôpital public. Mais la réduction du nombre de lits hospitaliers de 30 % est devenue aujourd’hui un dogme aussi intangible que le fût pendant 30 ans la nécessité du numerus clausus pour réduire "la pléthore médicale".

Comme quoi le manque de pertinence ne concerne pas que les prescriptions médicales, elle touche aussi les décisions politiques.

Les intertitres sont de la rédaction du JIM


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Vos réactions (4)

  • La déraison

    Le 30 octobre 2018

    Il y a une cause à la propagation de ce genre d'ânerie et il faut la dénoncer. C'est la fabrication par formatage d'une pseudo-élite dans les "grandes écoles" où on apprend à mépriser l'esprit critique. Oú l'on prends soin de parler d'une seule voix. Il n'y a qu'en France que l'on méprise les Universités et oú les politiques sont "élevés" à part de l'èlite intellectuelle. Au point que lorsque je vais à l'étranger, je suis toujours surpris que les gens m'appelent Docteur... Ici avoir consacré 8 ans de sa vie à apprendre à réfléchir fait ricaner les bac+5 des IEP qui nous gouvernent. Il faut trouver un moyen de se débarrasser d'eux ou de leur apprendre à lire autre chose!

    Jean-Charles Haute

  • Des idées pour les SAU ...

    Le 31 octobre 2018

    J'ai aussi des idées, qui valent bien celles du rapporteur :
    - faire payer les gens : pas de prise en charge sans carte vitale, et faire payer l'urgence: dépassement d'honoraire après 18h00, et croissant avec l'horaire d'arrivée;
    - refouler les gens par un trieur : nos anciens plaçaient un chibani, expérimenté mais autoritaire, avant la secrétaire, et les bobos non urgents étaient refoulés immédiatement, sans perdre de temps à ouvrir un dossier (ce qui coute cher);
    -différer : plutôt que d'attendre les examens complémentaires, on en fait la prescription et on demande le retour avec : combien de gens ne reviendront pas du tout ?

    Mais c'est politiquement incorrect, et gare aux arguments médico légaux !

    Dr F. Chassaing

  • Les non-pensées du Pr Grimaldi

    Le 10 novembre 2018

    Le professeur Grimaldi est régulièrement sollicité par les médias pour donner son avis sur les questions de santé. Dans cet article il considère que le forfait de réorientation proposé par Olivier Véran est une forme de tarification à la non activité. La proposition de Véran est absurde là nous sommes d'accord (voire mon billet du QDM)
    https://blog.laurentvercoustre.lequotidiendumedecin.fr/2018/11/04/olivier-veran-joue-au-dr-house/

    Mais considérer ce forfait comme un avatar de la pensée du marché n'a aucun sens simplement parce que la T2A n'a rien à voir avec une quelconque logique de marché.
    Voir : https://blog.laurentvercoustre.lequotidiendumedecin.fr/2018/02/24/pour-reconcilier-administratifs-et-medecins/
    Monsieur Grimaldi n'a rien compris aux rapports de la médecine et de l'économie voir encore mon billet : https://blog.laurentvercoustre.lequotidiendumedecin.fr/2018/01/10/buzyn-sattaque-a-la-t2a/. L'angélisme du Pr Grimaldi est consternant, Qu'il le veuille ou non la médecine est entrée dans le marché (voir Foucault) .

    Enfin le Professeur Grimaldi voudrait construire des structures à l'intérieur de l'hôpital et payer des médecins. Ainsi il va dans le sens l'hospitalocentrisme dont nous devons nous défaire.

    Je me pose à chaque fois la même question : comment les médias peuvent-elles accorder autant de crédit aux non-pensées du Pr Grimaldi.

    Dr Laurent Vercoustre

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