Payer les hôpitaux pour réorienter les patients : sapeur Camember ou Ubu roi ?

Paris, le samedi 20 octobre 2018 – Répondre à l’engorgement d’un grand nombre de services d’urgences est un défi auquel se heurtent les responsables politiques depuis de longues années, sans être parvenu à apporter de réponses parfaitement satisfaisantes. Le député et neurologue (CHU de Grenoble) Olivier Véran (LREM) a, en tant que rapporteur du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), fait une proposition décoiffante. Un amendement adopté en commission des affaires sociales ce mercredi (et soutenu par le gouvernement) prévoit que « la réorientation d’un patient effectué par un service et/ou une unité d’accueil et de traitement des urgences peut donner lieu à la facturation, par les établissements de santé ». La description est succincte et ne permet guère d’entrevoir les détails concrets de cette "réorientation". L’exposé des motifs n’offre guère plus de réponses. Après avoir rappelé que selon « une enquête de la DREES sur l’activité des services d’urgence (…) 28,4 % des patients auraient pu être pris en charge par un médecin généraliste le jour même ou le lendemain sans nécessiter d’examens complémentaires » il est précisé que « la mesure proposée vise donc à inciter les services d’urgences à réorienter les patients ayant besoin d’une consultation simple vers une consultation de ville, une maison médicale de garde ou une consultation hospitalière spécialisée. Pour cela, il est proposé la création, par cet amendement d’un forfait de réorientation, et d’autre part, d’un forfait de consultation aux urgences ».

Un tollé généralisé

Face à une description se bornant à cette rhétorique logique et faisant l’économie de nombreuses questions pratiques pourtant inévitables, les irritations ont été nombreuses cette semaine. Pour beaucoup, il est certain que cette mesure frôle l’absurde. Ainsi, le président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), Jean-Paul Ortiz, dont le communiqué a été, entre autres, cité par le médecin et journaliste Jean-Yves Nau sur son blog convoque sans difficulté le héros d’Alfred Jarry. « Voilà une bien curieuse idée, digne du pays d’Ubu. La collectivité va financer une structure hospitalière pour qu’elle ne soigne pas complètement un patient ! L’hôpital concerné va engager sa responsabilité en réorientant le patient vers la prise en charge en médecine de ville. Cette orientation sera-t-elle faite par une infirmière d’orientation, ou par un médecin urgentiste ? (…) Quelle logique ! » s’amuse-t-il.

Plusieurs de nos lecteurs ayant réagi à l'article que nous avions mis en ligne sur cet amendement le 16 octobre dernier partagent une telle lecture, et semblent médusés par la logique qui sous-tend cette mesure. Ainsi, le docteur Laurent Vercoustre nous écrit que l’idée avait déjà été imaginée dans un épisode de docteur House où le célèbre praticien payait les patients de sa consultation de routine pour qu’ils s’en aillent ! Plus sérieusement, le docteur Etienne Robin décrypte : « Deux types de malades se présentent dans les Services d'accueil et de Traitement des Urgences (SATU) : ceux (A) qui ont effectivement besoin des Satu et ceux (B) qui peuvent se faire soigner pour aussi bien et beaucoup moins cher en ville. L'idée d'Olivier Véran est de les trier, de garder A, de renvoyer B, et de toucher une prime chaque fois qu'on aura renvoyé B au lieu de le soigner, histoire de casser la puissante et terrible incitation financière de la T2A (…). Jusque-là ça paraît logique. Sauf que c'est complètement inepte. Car pour distinguer A de B, il faut avoir reçu le malade, l'avoir enregistré, avoir noté sa plainte et ses paramètres (rôle de l'infirmière). Puis, après quelques heures d'attente, il faut que le médecin urgentiste l'ait vu, écouté, examiné, se soit aidé (pas toujours mais souvent) d'une prise de sang (et d'une écho, et de l'avis d'un spécialiste), et qu'il ait rédigé une observation (informatisée, donc très chronophage). En d'autres terme, pour savoir qu'un malade est de type B, et qu'il serait judicieux de le renvoyer en ville, il faudra préalablement avoir fait presque tout le travail d'accueil et de soins (sauf la prescription du traitement). Le renvoyer après avoir fait l'essentiel du boulot ? C'est absurde... ».

Où tout se paye !

Cette observation signale que non contente de paraître en décalage avec une certaine logique (et une certaine déontologie), une telle mesure a de grande chance d’échouer à résorber l’engorgement des urgences.
D’ailleurs, si tenté que des praticiens en acceptent l’idée générale, le pari financier présenté par Olivier Véran pourrait pour sa part être difficilement toléré « Comment imaginer qu’un directeur d’établissement de soins préférerait facturer un forfait d’orientation plutôt qu’un forfait d’urgence qui lui rapporterait une somme bien supérieure ? » s’interroge ainsi Jean-Paul Ortiz. De fait, au-delà des critiques générales adressées au projet d’Olivier Véran, les aspects financiers en jeu ont également beaucoup été commentés. La prime que pourrait toucher les hôpitaux dans le cadre de la réorientation des patients varierait entre 20 et 60 euros par malade. Le montant a fait frémir les représentants des syndicats de médecins libéraux. « Le médecin (de ville ndrl) va recevoir le montant d’une consultation habituelle pour prendre en charge complètement le patient, avec prescription médicale, alors que l’hôpital perçoit un forfait nettement supérieur pour simplement l’orienter » remarque ainsi Jean-Paul Ortiz. De son côté, sur son blog, l’Union française pour une médecine libre (UFML) remarque de la même manière : « 40 euros de moyenne pour une réorientation et 25 euros pour une consultation de médecin généraliste où il reçoit, interroge, examine, prescrit ou pas des traitements, des examens de biologie et/ou d’imagerie si nécessaire, coordonne si besoin la suite de la prise en charge du patient » compare le syndicat qui ajoute : « Depuis le 1er janvier 2018, si le médecin généraliste obtient pour le patient un RDV en urgence chez un spécialiste, un avis spécialisé qui sera effectué dans un délai de moins de 48 heures, il pourra coter une majoration de 5 euros. Cinq euros pour le médecin généraliste, 40 pour l’hôpital », s’exclame l’UFML. Dès lors le syndicat propose aux médecins qui recevraient des patients "réorientés" par un service d’urgence, d’appliquer un dépassement d’honoraires « identique au forfait perçu par l’hôpital » !

Ces différentes réflexions ne peuvent qu’une nouvelle fois inciter à s’interroger sur la pertinence de traduire par une "prime" autant de réflexes qui paraissent pourtant naturellement s’inscrire dans l’accueil des patients. Si l’on comprend bien que ces forfaits et autres rémunérations sur objectif de santé publique sont destinés à pallier des rémunérations trop faibles, on peut néanmoins se demander s’il n’existe pas un certain risque de dérive à considérer qu’il faille tout monétiser. N’est-ce pas en effet cette logique qui sous-tend aujourd’hui l’amendement d’Olivier Véran ?

Mais comment faire ?

En tout état de cause, la plupart des réactions à cette proposition semble loin de considérer qu’elle puisse être une réponse efficace à l’engorgement des urgences.

Mais existe-t-il (à l’exception d’une augmentation substantielle du nombre de médecins aux urgences et/ou de l'accessibilité des médecins généralistes et des capacités d’accueil des uns et/ou des autres) une réponse parfaite ? Ainsi, les maisons médicales de garde (MMG) qui ont longtemps été présentées comme la panacée peinent à faire la preuve de leur efficacité. Le docteur Mathias Wargon sur son blog tire ainsi un triste bilan de ces structures et démontre au passage la difficulté de la réorientation (sans cependant dénier la pertinence du bonus financier) : « En fait depuis presque 20 ans, on ne retrouve aucune étude qui montre que ça désengorge les urgences (en fait les 20 % de patients éventuellement réorientables). Ni en France (à part des travaux d'études de jeunes gens futurs directeurs d’hôpitaux), ni à l'étranger et certains articles montrent plutôt le contraire (mais rien n'est vraiment clair et les systèmes toujours difficiles à comparer). Ces 20 % de patients représentent l'ensemble des patients ambulatoires sur toute la journée (…) et à l'heure d'ouverture des MMG, [leur nombre] décroit. Ah mais c'est bien la preuve que les MMG ça marche! Ben pas sûr vu que c'est également l'heure où décroit la fréquentation de tous les patients. D'autant plus que les MMG n'acceptent pas tous les patients ambulatoires. Pas ceux qui sont compliqués, qui vont nécessiter un geste médical (comme une suture par exemple), pas ceux qui n'ont pas de couverture sociale, pas ceux qui n'acceptent pas de payer le reste à charge et souvent pas ceux qui n'ont pas de liquide ou de chéquiers (…). Bon imaginons quand même que ça marche. Il faut de toutes façons garder le médecin qui voit ces patients aux urgences vu que la plupart ne sont pas éligibles. Donc pas d'économies pour l'hosto, qui va se garder les patients compliqués et ceux qui à la fin ne paieront pas (et pour lesquels rappelons-le, l'hôpital ne sera pas payé du tout) lorsque la "crème des patients" (faciles et rentables) va aller, peut-être, à la MMG. Qui va envoyer les patients ? Le médecin ? C'est à dire que s'il a interrogé le patient, éventuellement un peu examiné, ça s'appelle une consultation. L'infirmière d'accueil ? Actuellement ce n'est pas sa responsabilité et en cas de malheur, malheur à elle (…). Alors on dit que les infirmières à pratique avancées pourront justement le faire. Encore faudrait-il les payer et couvrir ce risque. Sachant qu'actuellement rien ne paie l'orientation vers la MMG (…). Alors certes, en terme financiers globaux, un passage aux urgences coute plus cher qu'un passage en MMG même avec les majorations. Sauf que les passages aux urgences resteront la majorité (sauf en pédiatrie qui représente quand même la plupart des envois dans les centres qui font des urgences pédiatriques). Mais on peut se poser la question également de cette offre supplémentaire dont on ne sait pas si elle n'encourage pas au consumérisme médical. Encore une fois, la médecine est en perpétuellement changement, notre façon de la pratiquer non » conclut-il.

Ainsi, on le voit, qu’il s’agisse de nouvelles stratégies dignes d’Ubu ou d’anciennes techniques que l’on pense éprouvées, la méthode pour le désengorgement des urgences paraît bien difficile à trouver. Et il est peu probable que la solution proposée par l’un de nos lecteurs de faire payer aux patients « la consultation aux urgences non justifiée à 60 euros non remboursée par la SS » fasse l’unanimité et soit jamais envisagée.

En attendant on peut toujours relire :
le blog de Jean-Yves Nau : https://jeanyvesnau.com/2018/10/18/ubu-roi-des-urgences-payer-les-services-durgence-pour-quils-reorientent-leurs-patients/
l’article consacré par le JIM au projet d’Olivier Véran : https://www.jim.fr/medecin/actualites/pro_societe/e-docs/donner_de_largent_aux_urgences_pour_refuser_des_patients_une_idee_du_nouveau_monde_qui_decoiffe__174222/document_actu_pro.phtml
le blog de l’UFML : https://www.ufml-syndicat.org/communique-de-presse-17-10-2018-forfait-pour-readresser-les-patients-des-urgences-insulte-et-mepris-des-medecins-de-ville/
le blog de Mathias Wargon : http://saturg.blogspot.com/2018/09/la-maison-medicale-de-garde-une.html

Aurélie Haroche

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Vos réactions (2)

  • Déconnecté

    Le 20 octobre 2018

    Le problème n'est pas la solution énoncée, le problème tient à l'énonceur (totalement déconnecté des réalités et de "l'Evidence based Management") et à la volonté politique de traiter sur le mode incantatoire de la pensée magique les réels problème de l'hôpital public.

    Dr H Levenes

  • Réorienter les patients qui se présentent aux urgences

    Le 25 octobre 2018

    Est-il vraiment nécessaire qu'un médecin effectue cette réorientation? Un infirmier spécialisé en urgences et expérimenté peut effectuer cette réorientation. C'est déjà cet infirmier qui vérifie le degré d'urgence, donc le temps que le patient va attendre avant de voir un médecin. Temps qui peut atteindre les 3 ou 4 heures. Le malade réorienté vers un service de garde de médecins de famille sera très probablement vu avant ce laps de temps!

    Pour être vraiment efficace, il faudrait que les examens (radio, analyse sanguine) demandés en super-urgence par un médecin de famille puisse être pris en charge par l'hôpital sans passer par le médecin urgentiste.

    Anne-Marie Solé

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