PMA : l’intéressement financier des médecins libéraux à la prescription de biosimilaires aura-il des conséquences négatives pour les patientes ?

Les rémunérations sur objectif de santé publique sont depuis toujours l’objet de réflexions sur leur caractère éthique. Les interrogations concernent le fait d’offrir une gratification pour des actes qui relèvent de la mission (déjà rémunérée) du praticien. Elles portent également sur un risque de mise sous tutelle de la liberté de prescription pour des intérêts qui ne sont pas uniquement médicaux. Dans ce texte, Marie-Agnès Benoit, directrice des Affaires publiques de Public Health Expertise évoque le cas particulier des médicaments biosimilaires indiqués dans les parcours de Procréation médicalement assistée. Cette présentation, qui ne reflète pas nécessairement la position de la rédaction entière du JIM, ne manquera probablement pas de susciter des réactions mais a le mérite d’évoquer un cas méconnu.

Par Marie-Agnès Benoit, Directrice des Affaires Publiques, Public Health Expertise*

Si le système d’intéressement personnel des médecins à la prescription d’un traitement biosimilaire a soulevé des questions de déontologie, son application dans le cadre de la Procréation Médicalement Assistée (PMA) soulève aussi des interrogations spécifiques : y aura-t-il un impact dans la prise en charge de ces patientes pour qui le temps est compté ? Les économies escomptées par l’Assurance Maladie et la prime espérée par les médecins seront-elles à la hauteur de leurs attentes ?

Depuis le 1er janvier 2022, l’Assurance Maladie propose aux spécialistes de ville une incitation financière personnelle à la prescription de biosimilaires, y compris pour les patientes à qui l’on prescrit un traitement par follitropine alfa, hormone de stimulation de la fécondation prescrite dans le cadre des techniques de PMA. Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) a réitéré début avril son opposition à ce dispositif jugé contraire au Code de déontologie médicale interdisant aux médecins d’accepter un avantage en nature ou en espèces pour une prescription médicale.

Pour une patiente entamant une démarche de Fécondation In Vitro (FIV), le parcours médical est à la fois lourd (1 à 3 injections par jour durant 11 jours, plusieurs échographies, une ponction ovocytaire…) et éprouvant en raison des contraintes que les traitements et les rendez-vous médicaux représentent sur la vie quotidienne, sexuelle et professionnelle des femmes. Le lien de confiance entre la patiente et le médecin est indispensable à la réussite du projet. « Les patientes mettent entre nos mains le projet le plus important de leur vie de couple » explique le Dr Frédéric Lamazou, gynécologue-obstétricien à Paris, spécialiste en infertilité. « Elles arrivent avec une énorme appréhension, une angoisse de l’échec ». Chaque essai est en effet précieux (chaque patiente n’ayant droit qu’à 4 tentatives de FIV ou 6 inséminations artificielles prises en charge en France) et l’enjeu de taille pour toutes ces patientes, qu’il s’agisse des couples de femmes ayant attendu le droit d’intégrer les parcours de PMA en France ou des patientes qui ont souvent perdu confiance dans leur capacité à procréer (près de 30 % d’entre elles n’ayant aucune explication physiologique à l’infertilité de leur couple).

Le changement de traitement pour une même patiente prévu dans le dispositif n’est pas sans lien avec le risque de faire perdre une tentative à une patiente ; une responsabilité que tout praticien ne souhaitera pas assumer : « il serait malhonnête de recommander un changement de médicament à une patiente qui répond bien au traitement initié ou à une femme dont une 1ère FIV a été fructueuse précédemment et qui est attachée à reprendre le même traitement. Cela pourrait diminuer les chances de réussites, d’autant que lorsqu’un dosage fonctionne, il est préférable de rester sur la même hormone », continue le Dr Lamazou ; un avis partagé par le Pr Catherine Rongières, gynécologue-obstétricienne et chef de service du centre d’AMP du CHU de Strasbourg, qui explique qu’ « avoir un panel thérapeutique est une chance, car même si pour la majorité des patientes la stimulation ovarienne va fonctionner quelle que soit la follitropine utilisée, à titre individuel il peut y avoir plus ou moins de sensibilité chez les patientes selon la molécule choisie, par exemple pour les patientes qui ont une mauvaise réserve ovarienne », ajoutant que « c’est malheureusement le cas d’un grand pourcentage de patientes reçues en consultation ». Pour le Pr Rongières, « il est primordial que l’arbitrage se fasse en fonction du profil médical de la patiente » ; un libre choix désormais remis en question pour des considérations d’ordre pécunier et non thérapeutique.

Le jeu en vaut-il la chandelle ? Selon l’Assurance Maladie, si le taux de pénétration des biosimilaires atteint 25%, grâce à ce système d’intéressement, 48 millions d’euros d’économie pourraient être dégagés, dont1,6 million d’euros concernant la follitropine alfa[1] soit seulement 3,3% du total. Une économie plutôt mince au regard de l’impact pour les patientes tant sur plan psychologique que pratique (à titre comparatif, le gain net projeté pour l’adalimumab, autre substance concernée par le programme serait de 32,5 millions d’euros). Concernant l’intéressement des médecins, le plafond de 7000 euros affiché par l’Assurance maladie apparaît bien hypothétique en ce qui concerne la follitropine alfa. Les conditions sont en effet multiples : chaque patiente n’est notamment éligible qu’une fois pour un cycle. Aussi, alors que l’écart moyen entre le médicament référent et ses biosimilaires est de 0,06 euros (tous produits confondus) [2] et que les médecins perçoivent 30 % des bénéfices réalisés (et 10 % à partir de 2024), on devine que les seuils resteront intouchables dans bien des cas.

À l’étranger, la Norvège qui avait initialement intégré les follitropines alfa dans la liste des médicaments substituables en pharmacie est revenue sur sa position après s’être penchée sur le parcours de vie des patientes de PMA et notamment les différences entre les stylos injecteurs proposés. Divers systèmes existent à travers l’Europe, visant à une prise en charge plus efficiente de la PMA. En Espagne, un test génétique pré-implantatoire à la recherche de certaines anomalies chromosomiques est réalisé. Selon le Dr Ludovic Moy, gynécologue spécialisé en infertilité à Rennes, « cela permet non seulement une économie conséquente en stoppant la prise en charge en FIV intra-conjugale des couples chez lesquels on n’obtient aucun embryon pouvant déboucher sur une grossesse évolutive, mais c’est également un moyen de réduire de douloureuses complications de parcours telles que les fausses couches ou les interruptions médicales de grossesse. Ces tests sont malheureusement pour l’instant interdits en France».

Certains pays ayant encouragé financièrement le passage aux biosimilaires ont choisi de réintroduire les économies générées dans le système de soins aux patients plutôt que de les proposer en avantage financier individuel au prescripteur, évitant ainsi de semer le doute chez les patientes sur les motivations de leur médecin.

Le dispositif, tel qu’il est prévu en France, risquerait-il d’être contreproductif en créant une réticence chez les médecins à prescrire un biosimilaire de peur que les patientes y voient une manœuvre financière et non un choix orienté par le bénéfice patient ? Nombreux seront sans doute ceux pour qui la liberté de prescrire n’aura pas de prix.


[1] Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses - Propositions de l’Assurance maladie pour 2020, Rapport au ministre chargé de la Sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et produits de l’Assurance maladie au titre de 2020.

[2] Selon les données 2021 SNDS (Sniiram) et ATIH ( Scan Santé), collectées en avril 2022, la moyenne d’écart entre le GONAL-f et les biosimilaires est de 0,06€ / UI


Marie-Agnès Benoit, Directrice des Affaires Publiques, Public Health Expertise*

Référence
*PUBLIC HEALTH EXPERTISE est une société créée il y a 10 ans par Martin Blachier et Henri Leleu, médecins en santé publique, spécialisée dans l’accompagnement stratégique des acteurs de santé, publics comme privés : instances, agences de santé (HAS, INCa, DGS), Associations de patients, sociétés savantes, hôpitaux, industriels du médicament et du dispositif médical.

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Vos réactions (1)

  • Les limites de la santé publique

    Le 28 juin 2022

    Les objectifs de la Santé Publique ne recouvrent pas obligatoirement, ceux de la santé individuelle. Il me semblait que cette dissociation fondamentale, était connue par tous. En fait, plus un système médical s'éloigne de sa part de libéralité, et de l'individu, plus le risque de verser vers des "objectifs de santé publique" prennent le dessus. Difficile, dans ce domaine, comme dans d'autres, d'avoir le beurre et l'argent du beurre.

    Dr Christian Trape

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