Qu’est-ce qu’un bon chirurgien ? Mystère en France !

Paris, le samedi 20 janvier 2017 – Cette semaine a été largement médiatisée l’initiative du professeur André Grimaldi (la Pitié Salpêtrière). Elle demandait dans une pétition déjà signée par plus d’un millier de professionnels de santé un plan de sauvetage pour l’hôpital public passant par une réforme de la tarification à l’activité (T2A) afin qu’elle ne s’applique plus qu’aux « soins standardisés et programmés ». Souvent, une telle description renvoie aux actes chirurgicaux. De fait, beaucoup parmi les détracteurs de la T2A jugent (parfois avec un brin de mépris) que celle-ci s’applique à la chirurgie. Ainsi, déplorant la situation financière catastrophique de son établissement, le directeur général du Groupe hospitalier Bretagne Sud (GHBS) Thierry Gamond-Rius affirmait cette semaine dans Ouest France : « Adaptée à la chirurgie, la tarification à l’activité ne l’est pas, dans sa forme actuelle, à la complexité de l’activité médicale ».

Système inflationniste

L’idée répandue d’une meilleure adaptation de la T2A à la chirurgie est liée au fait que la T2A ne permet pas une bonne représentation du caractère aléatoire et complexe de certaines prises en charge médicales, quand l’acte chirurgical serait plus facile à "modéliser". Il s’agit également pour les opposants à la T2A en évoquant le cas spécifique de la chirurgie de ne pas prêter le flanc aux critiques qui signaleraient que ce mode de financement a permis de corriger certaines dérives du système précédent et a contribué, par exemple en chirurgie, à augmenter la productivité.

Cependant, du côté de certains chirurgiens, cette appréciation réductrice laisse rêveur et révèlerait une méconnaissance des effets contre-productifs de la T2A y compris en chirurgie. Le professeur Guy Vallancien les expose de manière très claire dans une tribune publiée cette semaine par Le Point. « Tant que les professionnels et les établissements de soins où ils exercent seront payés à l'acte ou au séjour, l'inflation de prescriptions sans utilité réelle perdurera, voire s'amplifiera. La tarification à l'activité (T2A) a malheureusement laissé au vestiaire la prise en compte de la qualité ainsi que la pertinence des actes dans ses critères de financement, ne rémunérant mal, pour ne pas dire honteusement mal, que le seul volume opératoire » remarque le praticien.

Plus on réopère des malades, plus on gagne de l’argent !

Ce système pour le chirurgien participe aux travers de l’activité chirurgicale en France, parallèlement à la persistance de petits blocs opératoires n’offrant pas les garanties de qualité aux patients. Sur ce point, le professeur Guy Vallancien se montre également très clair quand il décrit les mécanismes pervers du système : « Les données de la littérature scientifique concernant la qualité des prestations chirurgicales sont sans appel : il existe bien un rapport entre le volume d'actes et la qualité des résultats » observe-t-il tout d’abord avant de relever : « Les variations de recrutement jouent notablement sur le débit opératoire d'un établissement : les malades les mieux informés n'hésitent pas à faire des kilomètres pour être bien soignés par des équipes aguerries qui n'ont pas besoin de faire du chiffre, puisqu'elles sont plébiscitées. À l'opposé, les personnes très âgées et les plus démunies pâtissent d'opérations discutables dans des services à faible débit, souvent plus proches et surtout moins regardantes sur la réelle utilité des actes pratiqués. Conséquence : la dispersion des blocs opératoires, beaucoup trop nombreux, pousse à l'indication déraisonnable » signale-t-il. Face à cette situation, le professeur Vallancien propose deux mesures. D’une part, la « concentration des professionnels sur des plateaux techniques possédant toutes les innovations matérielles et employant du personnel rodé » ; une mesure dont il sait qu’elle nécessitera un important « travail de pédagogie vis-à-vis des populations et des élus locaux ». D’autre part, il insiste sur la nécessité de « forfaitiser le prix des prestations en englobant jusqu’à un an de suivi les prises en charge opératoires et postopératoires, politique vertueuse qui relie mécaniquement le débit des interventions à leur qualité. Le prix d'un tel forfait englobera le coût de l'acte et de ses complications éventuelles divisé par leur fréquence, elle-même calculée sur la base de données internationales connues. L'hôpital ou la clinique qui fait bien son boulot sera gratifié quand celui qui réopère sans cesse ses malades devra reviser sa politique. Aujourd'hui, plus on réopère des malades pour des complications, plus on gagne d'argent ! » souligne-t-il.

Dissocier prescripteur et effecteur

Une telle réforme devra s’accompagner d’une véritable évaluation de la qualité, aujourd’hui trop souvent renvoyée en France à des indicateurs de quantité. « En France, nous ne savons toujours pas ce que veut dire être un "bon" chirurgien puisque nous n’avons aucune statistique fiable sur le sujet » relève le praticien qui donne comme exemple à suivre « les Allemands à la Martini Klinik de Hambourg et les Anglais à l'hôpital de la hanche de Glasgow, qui, grâce à leur savoir-faire, recrutent dans le monde entier ». Enfin, le praticien recommande de « séparer l’ordonnateur de l’effecteur : la rémunération d’un acte ne devrait plus être possible si le même chirurgien prescrit seul l’acte qu’il réalisera, sauf urgence. Au minimum, un deuxième avis ou une décision collégiale s’imposent comme c’est le cas en cancérologie » conclut-il.

Augmenter la productivité ne doit pas être le but d’un hôpital

Ainsi, voici battue en brèche par Guy Vallancien une idée longtemps répandue quant à l’adaptation de la T2A à la chirurgie. La persistance de cette opinion provient probablement également en partie de la complexité et du caractère trompeur du dispositif, décrypté par le docteur Laurent Vercoustre sur son blog Focale hébergé par le Quotidien du médecin. Il remarque en préambule que « La T2A repose sur une idée séduisante : rémunérer les hôpitaux en fonction de leur production de soins. Elle remplaçait avantageusement la dotation globale, trop rigide ». Néanmoins, constate-t-il : « En réalité la T2A est une fiction. Elle est doublement une fiction. D’abord sur le plan médical. La T2A s’applique à des maladies. Elle a pour principe d’évaluer le coût d’une maladie à l’occasion d’un séjour. Et c’est précisément cela qui fait sa faiblesse. Pourquoi ? Parce qu’une pathologie, une maladie n’est jamais autre chose que la capture, à un instant précis et dans des circonstances données, d’un phénomène morbide par la rationalité et la technique médicale. Faites l’expérience d’ouvrir un livre de médecine d’il y a seulement une quarantaine d’années, vous ne reconnaîtrez plus vos maladies. La pathologie apparemment la plus simple, comme la "crise d’appendicite", est le fruit d’une élaboration conceptuelle toujours provisoire. Deuxièmement, sur le plan économique, la T2A ne fait pas jouer des mécanismes concurrentiels. Puisqu’elle impose un coût par pathologie qui est le même pour tous les hôpitaux » décrypte-t-il. Puis, le praticien revient sur les « groupes homogènes de malades », notion instaurée sous l’ère de la T2A, un concept bien plus « virtuel » que réel remarque Laurent Vercoustre. « Il s’agit cette fois de classer les malades en fonction du coût qu’ils occasionnent pendant leur passage à l’hôpital, ainsi on met en évidence une certaine homogénéité de coût en fonction du mode de prise en charge. L’objet concerné n’est ni le malade, ni la pathologie, mais l’épisode de soins correspondant au passage du malade dans l’établissement. Ainsi, on fabrique des standards de référence qui sont extrêmement composites et qui ne tiennent pas compte du caractère aléatoire des pratiques médicales et des diagnostics. Le principe est de concevoir que des entités cliniques différentes consomment de façon stable dans le temps les mêmes ressources. C’est là qu’est le vice fondamental, car, comme je viens de le montrer, on ne peut présumer de la stabilité d’un concept clinique. (…) En définitive la T2A fabrique des objets extrêmement hétérogènes et s’avère un outil complexe et opaque sur lequel on ne peut s’appuyer ni pour des études épidémiologiques, ni pour une analyse financière pertinente et encore moins pour une évaluation de la qualité des soins » résume-t-il. Faut-il dès lors considérer que la T2A n’a eu que des effets négatifs ? Elle a eu, relève Laurent Vercoustre, « l’incontestable mérite d’augmenter la productivité des hôpitaux (…) Dans un contexte purement économique, l’incitation à la productivité est sans doute favorable à la dynamique du marché. Cependant, dans le cadre d’un système de santé, elle peut induire une demande de soins qui n’est pas nécessairement bénéfique sur le plan de la santé publique. La T2A encourage à la multiplication d’actes non pertinents » observe-t-il rejoignant les observations de Guy Vallancien avant de conclure : « La finalité d’un hôpital n’est pas d’augmenter sa productivité mais d’offrir à la population des soins pertinents au moindre coût. C’est cette équation que Madame Buzyn doit résoudre ».

Vilipender la T2A est un sport national auquel on se prête volontiers sans plus d’arguments mais certaines analyses permettent de mieux comprendre les limites de ce système comme on le découvre en relisant la tribune du Professeur Guy Vallancien : http://www.lepoint.fr/invites-du-point/guy-vallancien-contre-l-inflation-chirurgicale-15-01-2018-2186700_420.php
Et Focale le blog de Laurent Vercoustre : http://blog.laurentvercoustre.lequotidiendumedecin.fr/2018/01/10/buzyn-sattaque-a-la-t2a/

Aurélie Haroche

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Vos réactions (6)

  • Bravo au Professeur Grimaldi...

    Le 20 janvier 2018

    ...qui a egalement lancé sur change.org une petition demandant que l'on puisse choisir d'avoir sa mutuelle à la Secu, ce qui simplifierait et rentabiliserait le système.

    Michel Le Moux (pharmacien)

  • Comme la production des yogourts chez Danone

    Le 20 janvier 2018

    Cette pétition relève les incohérences bien connues des médecins depuis l'apparition de la T2A, qui effectivement ne juge à peu près correctement que "les actes chirurgicaux" (n'entrons pas dans les détails...) et très mal le reste du travail médical, tout comme les "groupes homogènes de malades" où une vache ne retrouverait pas son veau. C'est clairement une tentative de "rationaliser" les soins comme la production des yogourts chez Danone, et cela va de la production à la gestion, avec création de "pôles" qui ne simplifient que les gestionnaires administratifs et ont permis de diminuer... du personnel soignant et les femmes de ménage grâce aux regroupements théoriquement justifiables. Un extraordinaire gâchis, car la médecine et surtout les soins aux malades ne se sont nullement améliorés par tous ces processus de gestionnaires.

    Dr Astrid Wilk

  • Prendre en compte l'organisation des moyens de transferts

    Le 20 janvier 2018

    Concentrer les services de chirurgie pour augmenter l'expérience des équipes, oui ; mais il ne faudra pas méconnaître la nécessité de prendre en compte l'organisation des moyens de transferts nécessaires, sûrs et confortables, à toute heure, et cesser de se plaindre de l'augmentation des dépenses de transports sanitaires.

    Qualité des traitements ? Le véritable critère : calcul du reste de la quantité de pathologie avant et après traitement rapporté aux moyens mis en œuvre. Vaste programme : il faut trouver les moyens de mesure et payer des médecins-comptables (super-DIM). Utopie ?
    Un exemple caricatural : évaluer la préférence d'une solution non opératoire ou plus simple par rapport à une opération sophistiquée, pour un résultat équivalent.

    Dr Claude Hebette

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