Défense inattendue de la clause de conscience

Paris, le samedi 1er septembre 2018 – La torpeur estivale a probablement eu raison de cette polémique naissante qui en d’autres circonstances aurait peut-être connu plus de succès. Néanmoins, la sortie de la sénatrice socialiste Nadine Grelet-Certenais n’est pas passée inaperçue. A la tribune du Palais du Luxembourg, le 26 juillet, l’élue interpellait le ministre de la Santé quant à l’inquiétante situation du centre hospitalier du Bailleul (Sarthe) où l’accès à l’Interruption volontaire de grossesse (IVG) est compromis par le refus de trois obstétriciens sur quatre de réaliser cet acte et qui mettent en avant leur clause de conscience. Evoquant la mémoire de Simone Veil, récemment panthéonisée (et oubliant que la loi défendue par Simone Veil avait elle-même prévu cette clause, considérée à l’époque par l’ensemble de la classe politique comme une condition sine qua non pour autoriser l’avortement), Nadine Grelet-Certenais aura dénoncé : « il est intolérable que les femmes ne puissent pas exercer leur droit essentiel parce que des médecins, au mépris de l’accès aux soins, font valoir des réticences d’ordre personnel ou éthique ». La réponse du Syndicat national des gynécologues obstétriciens de France (SYNGOF) avait été rapide et cinglante. L’organisation avait jugé de son côté « intolérable » qu’une élue « ne reconnaisse pas la liberté de conscience des soignants ». Le syndicat soulignait par ailleurs que bien plus certainement que l’application de la clause de conscience, les difficultés signalées de la Sarthe relevaient de problèmes de structuration des soins.

Gynéco-bashing

Etonnamment, tant cette analyse que le sentiment du caractère inopérant d’une attaque contre la clause de conscience sont partagés par l’écrivain et médecin Martin Winckler. Ce dernier est loin d’être en odeur de sainteté auprès de ses confrères et plus encore des gynécologues obstétriciens. Régulièrement, il s’inquiète du manque d’empathie supposé de ces derniers, dénonce leur façon de répondre aux attentes des femmes (épinglant les refus de pose de stérilet, les considérations sur l’âge etc.) et d’une manière générale regrette une prise en charge fortement perfectible. Pourtant, comme il s’en amuse lui-même dans un récent post publié sur son blog : « Une fois n’est pas coutume, je ne vais pas faire de gynéco-bashing ». En effet, pour le praticien, non seulement ce n’est sans doute pas la clause de conscience qui est prioritairement en cause dans les difficultés d’accès à l’IVG en France, mais en outre supprimer cette clause de conscience ne résoudrait rien (voir serait contre-productive pour la qualité des soins dévolus aux femmes).

Une activité sous payée

Dans le sillon du SYNGOF (dont il est très loin de systématiquement partager les convictions), Martin Winckler identifie les problèmes démographiques et économiques comme les principaux freins à l’accès à l’IVG. Il détaille : « Si des femmes n'ont pas accès à des IVG alors que la procédure est légale ce n'est pas à cause de la clause de conscience, mais parce que l'ensemble du système de santé dévalorise un certain nombre de gestes, et celui-là en particulier. (…) Les MG libéraux qui pratiquaient (ou pratiquent encore) des IVG sont le plus souvent vacataires, payés à la demi-journée. Ils n'ont pas de statut hospitalier, ni les avantages de ce statut. Ils font ça en plus de leur activité libérale - qui est de plus en plus surchargé. Si j'étais encore médecin de campagne aujourd'hui, étant donné la manière dont la démographie médicale a évolué, je ne sais pas si j'aurais encore le temps de pratiquer des IVG une ou deux matinées par semaine. Car à cela il faut ajouter la question de la rémunération. (…) Les médecins qui pratiquent des IVG ont toujours été sous-payé.e.s. et travaillent dans des  conditions de plus en plus mauvaises (qu'illes soient généralistes ou gynéco-obstétricien.en.s hospitalier.e.s, car les conditions de travail des uns et des autres se sont beaucoup dégradées). Si vous êtes d'avis qu'un médecin qui pratique des IVG ne doit pas travailler pour une misère, alors vous comprendrez que bcp de médecins choisissent de ne pas en faire. Et ça n'a rien à voir avec une clause de conscience. (…) De fait, la pratique des IVG n'attire personne et celles/ceux qu'elle attire n'ont juste pas le temps ou intérêt à en faire » remarque-t-il de manière pragmatique.

Clause de conscience et droit de refuser des soins : pas tout à fait du même ordre

Ainsi apparait-il que pour résoudre les problèmes d’accès à l’IVG, s’attaquer à la rémunération et à la structuration des soins serait bien plus pertinent que de d'abolir la clause de conscience. Une telle mesure pourrait même être contre-productive considère Martin Winckler. Il insiste en effet : « la liberté ne se construit pas sur la contrainte. La question fondamentale que soulève l'IVG est celle de la liberté des femmes à interrompre leur grossesse. Or, la liberté d'une personne ne peut pas se construire sur la contrainte d'une autre. (…) Le refus pour une personne (quelle qu'elle soit) de procéder à une IVG est respectable. Ce qui n'est pas respectable ni admissible, c'est que cette personne empêche les femmes d'accéder à une IVG - donc, par exemple, lui dire que ce n'est pas légal (alors que ça l'est), prolonger les délais, tenter de la dissuader d'avorter, lui refuser les coordonnées d'un médecin qui la ferait. Refuser de pratiquer des IVG soi-même n'est pas, en soi, contraire à l'éthique. D'ailleurs, un médecin peut refuser de pratiquer n'importe quel acte. L'IVG n'est qu'une situation parmi d'autres ».

Une liberté protégée par la Constitution

En la matière, certains pourraient opposer quelques bémols d’ordre juridique. Interrogé sur les conséquences de la suppression de la clause de conscience, le Haut conseil pour l’égalité entre les hommes et les femmes avait signalé en 2013 qu’en tout état de cause, au-delà même de cette clause, un médecin a déjà la possibilité de « refuser des soins pour des raisons professionnelles ou personnelles » conformément à l’article R.4127-47 du Code de la Santé Publique. Néanmoins, cet article ne signifie pas que le médecin a toujours et dans toutes les circonstances le droit de dire "non". Le médecin ne peut en effet refuser de soigner un patient, même pour raisons personnelles, dans les situations d’urgence. Par ailleurs, la clause de conscience jouit par rapport à cet article d’un statut spécifique. Le Conseil constitutionnel a en effet estimé en 2001 que la liberté de conscience et d’opinion du médecin devait être considérée comme une liberté constitutionnellement protégée.

Pour bien accompagner les femmes, il faut être en accord avec ce que l’on fait

Ces nuances étant établies, la réflexion de Martin Winckler montre bien comment cette absence de contrainte est nécessaire à la bonne qualité des soins. « Il n'est pas du tout souhaitable que des médecins opposés à l'IVG soient contraints à en faire. (…) Il n'est pas facile de pratiquer des IVG. Le geste est, en lui-même, très simple. Ce n'est pas cela qui est difficile, moralement, c'est tout ce qui se passe avant et après. C'est l'accompagnement. Et c'est cet accompagnement qui fait que les femmes vivent leur IVG de manière acceptable pour elles ou de manière violente. On ne sait pas d'emblée comment accompagner les femmes. On apprend, et parfois c'est long. Et certain.e.s médecins, qui sont pourtant pro-choix, n'y parviennent pas, et le poids moral et émotionnel est trop lourd, alors ils ou elles n'en font plus. Quand ils continuent à en faire par "obligation morale", ils les font mal. Et ils brutalisent les femmes. Exiger de médecins opposés à l'IVG d'en pratiquer, c'est leur mettre entre les mains des femmes qu'ils seront susceptibles de brutaliser. Personne ne veut ça. Sauf les anti-IVG » décrypte-t-il.

Santé des femmes : parent pauvre de la formation médicale

Si la remise en cause de la clause de conscience ne semble donc pas la voie à suivre pour améliorer la prise en charge de l’IVG en France, Martin Winckler dessine néanmoins plusieurs pistes pour atteindre cet objectif. « L'IVG ne devrait plus être considérée comme un geste militant (…). Le militantisme n’est pas une excuse pour exploiter quiconque » note-t-il en premier lieu. Il considère par ailleurs que les IVG devraient pouvoir être réalisées par d’autres professionnels que les médecins (une ouverture vers les sages-femmes existe de fait déjà), que la rémunération devrait être largement augmentée et qu’enfin les professionnels de santé devraient être mieux formés à l’IVG et à la santé des femmes en général. Car assure-t-il les médecins non gynécologues « savent très peu de choses sur 70 % de la population qui vont les consulter ». Voilà une petite phrase de conclusion qui rassurera ceux qui redoutaient que Martin Winckler ait perdu ses velléités polémiques !

Pour vous faire votre propre conscience sur ce débat, vous pourrez relire in extenso les développements de Martin Winckler : https://ecoledessoignants.blogspot.com/2018/08/sil-est-difficile-dacceder-livg-en.html

Aurélie Haroche

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Vos réactions (2)

  • ¨Pas un moyen de régulation des naissance

    Le 01 septembre 2018

    On peut concevoir qu'un médecin, quel qu'il soit, refuse de faire des avortements, sauf, bien sûr, en cas de viol ou de gamines. L'avortement ne doit pas être considéré comme un moyen de régulation des naissance. Malheureusement, beaucoup de femmes le considèrent comme tel sans se soucier des moyens de contraception pourtant efficaces à pratiquement 100%. Mais qui se charge de leur enseigner ? Dans les collèges, les dirigeants se soucient comme d'un guigne de tels enseignements.

    Il existe encore une situation qui risque, hélas, de se poser. C'est l'euthanasie. Un médecin a le devoir de soigner les patients, pas de les tuer, même quand le famille souhaite se débarrasser de petits vieux encombrants, comme avant Noël ou Nouvel An... Prenons le système du suicide assisté comme en Suisse qui ne relève que de la volonté de la personne elle-même.

    Dr Guy Roche, ancien interniste

  • IVG et autres aspects éthiques dans l'exercice médical

    Le 08 septembre 2018

    Clause de conscience ou conscience close ?

    Il n’est bien-sûr pas question de suppression de la clause de conscience.
    Il est évident aussi que « pour bien accompagner les femmes, il faut être en accord avec ce que l’on fait »
    Mais cette clause de conscience évoquée par des médecins pour refuser de pratiquer certains actes médicaux, en clair l’IVG médicalisée, moyennant les conditions légales et déontologiques de renvoi vers un confrère susceptible de les accueillir, n’est-elle pas la manifestation d’une absence d’empathie, sous couvert de cette question posée à leur conscience ?

    Quand, dans un territoire donné, caractérisé sans doute par une désertification médicale, une majorité de médecins refuse l’accès à cet acte, pourtant explicitement prévu dans la législation nationale et républicaine, est-ce encore la traduction d’une conscience individuelle ou la manifestation d’une résistance morale collective, sous couvert d’éthique. Attitude de résurgence d’un pouvoir médical révolu, plus dans le sens du monopole de la dispensation des soins que dans celui de l’autorisation et de la licence octroyée et négociée dans le colloque singulier entre le médecin, la.e patient.e et la Loi ?

    Cette attitude professionnelle collective, somme de ces refus individuels, ne recrée-t-elle pas in fine les sordides conditions qui ont justifié in illo tempore l’émergence de la loi ? Attitude de refus aveugle, sourde, mais non muette, imposée aux personnes les plus vulnérables susceptibles de s’y trouver confrontées, mais dont l’existence même n’apparaît pas aux tenants de cette position peu empathique, au risque de la réapparition de pratiques que l’on croyait appartenir aux siècles précédents avec les conséquences redoutables en termes de santé publique.
    Qu’en serait-t-il alors de la clause de conscience dans le chef de ceux qui la brandissent ?
    Démonstration obtenue, à l’aune de cette polémique, que le corps médical présente encore un profil misogyne, conservateur, clérical, moralisateur, peu accessible à une réflexion de type bioéthique, peu conscient qu’en médecine, comme dans la vie, il n’y a pas toujours de « bonne décision » mais bien des moins mauvaises.
    Clause de conscience ou conscience close ?

    Dr D. Piquard

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