Démographie médicale : le désert des idées ?

Paris, le samedi 16 décembre 2017 – Le Premier ministre et le ministre de la Santé ont présenté il y a quelques semaines leur stratégie pour faire face à la désertification médicale. Depuis, le sujet a été régulièrement abordé par Agnès Buzyn, à la faveur notamment des débats autour du projet de loi de financement de la Sécurité sociale.

Faire du neuf avec du vieux

Si les médecins ont pu être rassurés par le rejet systématique par le ministre des propositions visant à restreindre la liberté d’installation, majoritairement, c’est la déception qui s’impose chez les observateurs quant à l’impulsion donnée par le gouvernement, en dépit de l’impression d’innovation qui habille le programme. « Dans son communiqué de presse, le premier ministre se montre ambitieux : "Depuis combien d’années ces sujets sont-ils expérimentés, discutés, évalués ? Il ne faut pas craindre les innovations qui font évoluer les schémas du passé, lorsqu’il est démontré qu’elles améliorent la réponse aux besoins". Problème : si le ton vis à vis des médecins semble plus doux qu’auparavant, ce nouveau plan s’inscrit largement dans les fameux "schémas du passé"» épinglent les journalistes auteurs du blog Toubib or not Toubib hébergé par France 3. De son côté, l’économiste Frédéric Bizard dans un billet publié par le Huffington Post déplore qu’« On ne cherche pas à régler le problème mais à gérer la pénurie, comme si c’était une fatalité ».

Maison de santé et télémédecine : des réponses automatiques

Outre ce sentiment général, de nombreux points de détail crispent les observateurs. Les journalistes de France 3 remarquent ainsi que l’antienne visant la création de maisons de santé pluriprofessionnelles a ses limites. « Les maisons de santé ? Là où il fonctionne, ce nouveau type d’organisation est performant, et même attractif pour les jeunes médecins. Nous l’avons déjà constaté en Limousin. Mais la création d’une maison de santé ne se décrète pas. Si des médecins volontaires et motivés ne se retroussent pas les manches à la base du projet, les murs construits par les municipalités restent la plupart du temps bien vides ». Même sentiment de mots valises, passant à côté des réponses concrètes attendues, en ce qui concerne la télémédecine. Frédéric Bizard balaie : « Le recours à la télémédecine, qu’il est urgent de développer, n’est en rien un remède à la désertification médicale mais un atout pour renforcer l’efficacité d’un travail présentiel des professionnels de santé dans les territoires ».

Transfert de tâche : le grand oubli

Ces éternelles reprises des mêmes marottes sont d’autant plus regrettables que différents éléments ont été oubliés selon les observateurs. Si la remise en cause de la liberté d’installation plébiscitée par les journalistes de France 3, qui notent-ils n’a pour sa part « jamais » été « essayée », ne séduira (plus que) probablement pas la plupart des acteurs, Angèle Malâtre-Lansac, directrice déléguée à la santé de l’Institut Montaigne remarque sur le blog de ce groupe de réflexion libéral : « Peu développée dans le discours de la ministre, la question du transfert de tâches entre professionnels de santé constitue pourtant un enjeu crucial. En effet, de nombreuses tâches peuvent être pratiquées par des infirmiers et autres auxiliaires médicaux (éducation thérapeutique, éducation nutritionnelle, renouvellement de certaines prescriptions, vaccinations, etc.). Les médecins gagneraient en temps disponible et les autres professionnels de santé monteraient en compétence. Aux Etats-Unis, il existe par exemple trois niveaux de compétences pour les infirmières et les plus qualifiées sont désormais en charge de tâches généralement réservées aux médecins. Cette collaboration interprofessionnelle implique de revoir la formation des professionnels de santé, notre cadre règlementaire et statutaire ainsi que le modèle de rémunération des actes ».

Un manque de structure évident

C’est une idée proche, mais sur un mode légèrement ironique, que développe le gynécologue obstétricien Laurent Vercoustre sur son blog hébergé par le Quotidien du médecin en s’intéressant aux anciens officiers de santé dont l’un des plus illustres exemples fut le piètre Charles Bovary. Si les mauvaises performances de ce dernier ne plaident pas en faveur du système, les officiers de santé sont les témoins d’une volonté de mettre en place « un service public de santé et une médecine de proximité comme on dit aujourd’hui ». Or, désormais, cet objectif apparaît bien délaissé. « Il n’y a pas à l’intérieur du corps médical de degré hiérarchique, comme celui qui existait au temps de Flaubert avec les docteurs en médecine et les officiers de santé. Cette configuration du tissu médical, tous ceux qui réfléchissent à notre système de santé l’ont sous les yeux. Ce qui est surprenant, c’est qu’ils n’ont pas conscience ou rarement de son profond retentissement sur le système. Ses effets de blocage sont multiples. Comment en l’état actuel, concevoir une répartition et un contrôle de l’offre de soins ? Comment envisager le chainage du parcours de soins, la synthèse de ses différentes étapes dans un système où chacun revendique son autonomie ? Comment, devant la segmentation des tâches médicales, ne pas percevoir l’impérieuse nécessité d’un maître d’œuvre ? D’un médecin qui ait pouvoir d’orienter, de coordonner les étapes du parcours de soins. D’orienter le patient, aujourd’hui désemparé et qui ne sait à quelle porte il doit s’adresser. Bref comment aujourd’hui peut-on concevoir d’organiser un système de soins en face d’un tissu médical où chacun se comporte comme un électron libre ? » s’interroge-t-il.

Une réforme en profondeur : autre vieille antienne ?

De telles réflexions signalent la nécessité d’une réforme structurelle en profondeur. De nombreuses voix s’orientent dans cette direction. « La lutte contre les déserts médicaux ne pourra pourtant être efficace qu’à la condition que notre système de santé se restructure clairement autour de la médecine de ville et investisse massivement dans la structuration d’une offre de premier recours dense et modernisée » énonce Angèle Malâtre-Lansac. En écho, Frédéric Bizard lui répond : « Seule une réforme structurelle de l'ensemble de notre système de santé (réforme systémique) à partir de ses valeurs fondamentales qui en ont fait son succès résoudra la question des déserts médicaux. Cela passe par renforcer le pouvoir, la responsabilité et l'autonomie des professionnels de santé et des usagers, par remettre la démocratie sanitaire et non l'État au cœur de la gouvernance des soins et du financement, par renforcer l'offre de santé publique et privée ».

Si l’intention est bonne, on pourra remarquer que les critiques n’évitent pas toujours les travers qu’ils reprochent en s’enfermant eux aussi dans des formules maintes fois répétées.

Un système sclérosé ?

D’autres ne s’embarrassent pas de telles circonvolutions et invitent à s’intéresser à des solutions plus ludiques qui pourraient être séduisantes si elles ne se résument pas qu’à des gadgets et si elles ne sont pas bloquées par la rigidité du système actuel. Le blog La lettre de Gallilée s’amuse ainsi de l’arrivée sur les routes de France d’une start-up proposant les services en odontologie d’un medtruck. « Le reportage nous dit qu’une expérimentation Dentaltruck est en cours en France. L’Ordre des médecins, le Ministère de la santé, l’Agence régionale de santé, ont donné leur accord. Toutefois, le modèle économique reste encore à trouver. La "déambulation" du camion (selon Larousse, un déambulatoire est une galerie permettant de circuler pendant les pèlerinages autour du chœur d’une église au Moyen-Âge), et des professionnels de santé qui y sont installés, est optimisée au moyen d’une cartographie, d’un logiciel de géolocalisation et d’un algorithme qui calcule le meilleur trajet en fonction des rendez-vous prévus sur le territoire. La startup est prête à déployer des camions partout où le désert avance. Voilà bien une double amélioration du parcours de soins ; du 2 en 1 ! Les Ministres de la santé qui se sont succédés ces dernières années en ont rêvé, une startup l’a fait ! » se moque-t-il gentiment. Mais une telle "innovation" peut-elle survivre face aux réglementations actuelles ? « Après sa plainte, à juste titre, contre la publicité de la mutuelle Eovi MCD sur la téléconsultation, le Conseil National de l’Ordre des Médecins va-t-il suivre ou poursuivre la "déambulation" des camions médicaux ? Les syndicats vont-ils lui emboiter le pas ? L’article 74 du Code déontologie médicale dit "l’exercice de la médecine foraine est interdit. Toutefois, quand les nécessités de la santé publique l’exigent, un médecin peut être autorisé à dispenser des consultations et des soins dans une unité mobile selon un programme établi à l’avance. La demande d’autorisation est adressée au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. " A l’âge d’or des forains, dans notre enfance, il y avait aussi les camionnettes d’épiciers, de boulangers et cela ne manquait pas de charme". Quand t'es dans le désert depuis trop longtemps, tu t'demandes à qui ça sert toutes les règles un peu truquées du jeu qu'on veut te faire jouer, les yeux bandés …" » conclut l’auteur de la lettre de Galilée. De la même façon, les journalistes de France 3 avaient remarqué : « Mais en 2017, si Richard Cœur de Lion aurait sans doute survécu à un tir d’arbalète, certains sujets de société sont toujours des forteresses imprenables ».

Ainsi, on le voit, les idées ne manquent pas pour repeupler le désert, mais difficile de ne pas constater que la route est semée d’embûches comme le résument les blogs et posts de :
Toubib or not Toubib :
https://france3-regions.blog.francetvinfo.fr/toubibornottoubib/2017/10/25/plan-de-lutte-contre-les-deserts-medicaux-toujours-un-mirage-2.html
Frédéric Bizard :
http://www.huffingtonpost.fr/frederic-bizard/nous-navons-pas-tout-essaye-pour-eviter-les-deserts-medicaux_a_23218919/
L’Institut Montaigne :
http://www.institutmontaigne.org/blog/lutte-contre-les-deserts-medicaux-trois-questions-sur-le-plan-dagnes-buzyn
Laurent Vercoustre :
http://blog.laurentvercoustre.lequotidiendumedecin.fr/2017/11/06/le-dr-bovary-et-les-deserts-medicaux/
La lettre de Galilée : http://www.lalettredegalilee.fr/deserts-medicaux-solution-etait-virages-deambulatoires/

Aurélie Haroche

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Vos réactions (17)

  • Déserts médicaux et délégation des tâches

    Le 16 décembre 2017

    ca fait pourtant longtemps qu'on en parle ! Les solutions existent et sont opérationnelles.
    http://www.zeblogsante.com/pour-en-finir-avec-les-deserts-medicaux/

  • Osons changer de paradigme !

    Le 16 décembre 2017

    Sur un principe de subsidiarité, la pratique avancée (infirmière dans un 1er temps) peut représenter une des solutions: immédiate, efficiente, sécure, bon maillage territorial en prévision et avec une satisfaction patient probante (études étrangères). Osons changer de paradigme! Pour la pérennité de notre système de santé et une réponse adaptée aux besoins des patients (et proches...).

    F Ambrosino, Gic REPASI - ANFIIDE

  • Une pétition signée par 80 000 personnes

    Le 16 décembre 2017

    Bel article mais pourquoi ignorez vous les textes publiés dans ma pétition signée par 80 000 personnes et qui a été le point d'ancrage de la réflexion du conseil économique environnemental et social.
    La délégation de taches y est explicitée à partir d'exemples très concrets, les maladies chroniques sont abordées dans le détail de leur prise en charge, les avantages d'un réseau national sont détaillés, depuis sa publication un mini réseau a été créé en Saône et Loire sur une partie seulement des propositions de ces textes...cette pétition va bien au delà de ce que vous décrivez...mais elle n'est pas l'oeuvre d'un think -thank libéral alors ça ne vous intéresse pas !
    https://www.change.org/p/10429079/u/22138932?utm_medium=email&utm_source=petition_update&utm_campaign=208716&sfmc_tk=Lv%2bgtkQ73ZI04vJIhJYyveFr3O5T1B2I057KMryhGG3NLquWqOKWhyfzLG6fh8t5&j=208716&sfmc_sub=158985168&l=32_HTML&u=38410502&mid=7259882&jb=37

    Dr Alain Frobert

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