L’étudiant en médecine a-t-il le droit de penser ?

Paris, le samedi 9 janvier 2016 – Nous l’avons récemment évoqué : l’année 2015 a été marquée par plusieurs débats au cours desquels la question du respect du consentement du patient était centrale. Le sujet, on le sait, est sensible, notamment parce que la façon dont certaines critiques ont été émises n’étaient pas exemptes d’un certain dénigrement du corps médical. Surtout, le consensus apparaît difficile parce que les acceptions des notions sont très différentes. Qu’est-ce qu’un consentement ? Jusqu’ou faut-il considérer que les désirs (qui sont parfois exprimés comme des impératifs) des patients doivent être entendus, respectés, voire assouvis ? Sur ces questions, l’étudiant en médecine auteur du blog Litthérapie présente une opinion, probablement assez isolée et qui sans doute suscitera quelques commentaires.

Echoir dans un CHU n’est pas toujours un choix

De nombreux événements ont ces derniers mois mis en évidence les points de confrontation possibles entre les aspirations des patients (notamment des patientes) et la pratique médicale quotidienne, notamment dans un hôpital. Tout en rappelant le nécessaire respect des patients (qui passe par le recueil du consentement), beaucoup ont cependant fait remarquer que le fait de consulter un Centre hospitalier universitaire (CHU) impliquait l’acceptation de certains faits (présence d’étudiants notamment, difficulté de "choisir" son médecin, etc). « Il y a quelques patientes qui vont refuser de se faire examiner par un homme. Dans ce cas-là messieurs, ne perdez pas votre temps à discuter, vous venez nous chercher tout de suite et on remettra les pendules à l’heure. Nous partons du principe qu’elles sont dans un CHU, et qu’elles n’ont pas le choix : ou elles se font examiner, ou elles sortent voir ailleurs » ont ainsi expliqué les chefs aux nouveaux externes, dans un service fréquenté par l’auteur de Litthérapie. Une telle analyse est cependant loin d’être unanimement approuvée.  D’abord, parce qu’être admis dans un CHU n’est pas toujours un choix. « Que suis-je bête, quand on se retrouve en pleine nuit à saigner, souffrir, vomir ou j’en passe, on pense tout de suite à vérifier que l’hôpital juste à côté de chez soi est bien un centre hospitalier non universitaire. Les ambulanciers, s’ils viennent vous chercher, vous demanderont immédiatement si vous souhaitez aller dans un CHU, c’est d’ailleurs leur première priorité. La maison de retraite qui envoie un pensionnaire aux urgences fait particulièrement attention à savoir si cette dernière souhaite ou non aller dans un CHU. Evidemment » ironise le jeune auteur du blog.

Jusqu’où ?

Mais ce dernier va plus loin. Il reprend les argumentations de ceux qui font valoir qu’avant d’être un homme, une femme, une personne animée par des convictions religieuses, un athée, un médecin est d’abord un médecin et doit donc être perçu dans cette neutralité idéale par le patient. Pour l’auteur de Litthérapie, cette conception est un leurre inapplicable. « Le médecin délaisse dans son comportement de professionnel certains traits propres aux êtres humains pour inscrire sa pratique au service de la personne qui sollicite son expertise, au profil d’un professionnalisme idéalement non-juge, bienveillant, à l’écoute. Mais le médecin ne peut renier son sexe, son âge, ou son apparence » assure-t-il. Dès lors considère-t-il que les désirs des patients d’écarter tel ou tel peuvent être entendus (si ce n’est exhaucés). Pour lui, dans la mesure du possible (absence d’urgence vitale, possibilité en terme d’effectifs de répondre aux exigences exprimées) il est en effet essentiel de permettre au patient d’être soigné par celui ou celle qu’il estime lui convenir le mieux. Le poids des discriminations religieuses, racistes et sexuelles qui attisent les choix des uns et des autres ne semble pas devoir entrer en ligne de compte, puisqu’il va jusqu’à affirmer : « Alors on me dira "Et si le patient refuse d’être examiné par un médecin noir de peau, tu trouverais ça normal toi de cautionner ce racisme ?". Au risque d’en choquer pas mal, oui. Parce que comprendre l’autre, ce n’est pas être d’accord avec les valeurs de l’autre. Comprendre, en ce sens, se rapproche de l’empathie. Ce n’est pas réfléchir ou ressentir pour l’autre, c’est se mettre à sa place, comme si on pensait ce qu’il pensait. Ce n’est pas accepter ses idéologies, c’est les reconnaître, voir qu’elles sont là et vraies pour lui, même si on ne les partage pas. Ce n’est pas juger, ou n’accepter que ce que l’on conçoit comme juste. C’est percevoir pleinement son point de vue, et lui montrer qu’on l’a compris. Ce qui ne veut pas dire non plus accéder à toutes ces requêtes. Si un patient ne veut pas être examiné par un soignant, pour quelque raison que ça soit, c’est son droit. Si on est en mesure de lui proposer un autre soignant, alors pourquoi ne pas simplement le faire ? » interroge-t-il.

Présentations utopiques

Il est probable que de tels développements ne resteront pas sans commentaire, même s’ils sont sous-tendus par l’idée que le choix de son praticien est probablement le premier des droits du patient à tenter de respecter (une fois encore dans la mesure du possible). En se heurtant aux recommandations sans nuance de ces "chefs" qui oublient, rappelle-t-il, les préconisations des chartes de la personne hospitalisée, l’auteur de Litthérapie cependant n’échappe pas à une certaine naïveté. Ainsi, ne revient-il pas par exemple sur les situations les plus conflictuelles… ou ce n’est alors par la voix du patient qui s’exprime mais celui d’un proche qui est loin d’être toujours dans l’empathie ou la compréhension des attentes de l’autre (notamment du soignant).

Les étudiants en médecine formés pour ne pas penser ?

De telles réflexions peuvent également susciter quelque agacement par leur caractère lénifiant. Néanmoins, l’auteur de Litthérapie n’hésite pas lui-même à évoquer ses "erreurs", à mettre en scène la difficulté d’appliquer ses "valeurs". Il évoque ainsi sa première garde d’externe en gynécologie, tout au long de laquelle il ressentit sa culpabilité de ne pouvoir se comporter auprès des patientes selon ses "principes". Il illustre la confrontation complexe entre la nécessité d'obéir et de plaire à des chefs eux-mêmes soucieux d’enseigner et de soigner et le désir de systématiquement recueillir le consentement des patientes et de ne pas réaliser des gestes potentiellement inutiles et éventuellement douloureux (en raison de l’inexpérience). Son constat, après cette expérience : les études de médecine ne laissent pas toujours la possibilité d’exprimer des avis contraires ou le souhait d’exercer différemment. « Plus aucun étudiant en médecine n’est encouragé à penser aujourd’hui. Ils cochent des cases, respectent des guidelines, et font ce qu’on attend d’eux en bons petits soldats. Et si jamais ils osent penser et remettre en question des pratiques, on les assène d’un petit lavage de cerveau à coups d’arguments d’autorité » assène-t-il. Une réflexion à découvrir in extenso sur le blog Litthérapie, qui une fois encore ne manquera sans doute pas de susciter quelques commentaires.

Aurélie Haroche

Référence
http://www.jim.fr/medecin/actualites/pro_societe/e

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Vos réactions (8)

  • Histoire, éthique, médecine et science

    Le 09 janvier 2016

    « Plus aucun étudiant en médecine n’est encouragé à penser aujourd’hui. Ils cochent des cases, respectent des guidelines, et font ce qu’on attend d’eux en bons petits soldats. Et si jamais ils osent penser et remettre en question des pratiques, on les assène d’un petit lavage de cerveau à coups d’arguments d’autorité. »

    C'est dramatique de voir que ces phrases pleines de bonnes intentions cachent en réalité une méconnaissance majeure de l'Histoire mais aussi de la démarche scientifique ou de l'éthique:
    - Bien au contraire, la réflexion personnelle ne cesse d'être encouragée et cela de plus en plus depuis les débuts de la médecine, et surtout depuis les dernières décennies, l'argument d'autorité perdant heureusement de plus en plus son poids. Sans même parler de l'avant-1968, que de progrès énormes depuis les années 1970, 1980 et même 1990 !
    - Les guidelines ont leurs défauts mais elles sont appuyées sur des arguments scientifiques et limitent les fantaisies et les erreurs potentielles de chacun. Globalement, elles représentent un progrès considérable.
    - Si chacun a le droit d'avoir des valeurs personnelles, elles doivent être mises en retrait en faveur des valeurs collectives, surtout lorsqu'on travaille dans un hôpital. C'est discutable mais heureux si l'on ne veut pas transformer notre Société en un champ de bataille.

    Pr Laurent Misery, président de la Société Française des Sciences Humaines sur la Peau

  • Réponse de Littherapeute au Pr. L. Misery

    Le 09 janvier 2016

    Merci pour votre remarque.
    Je comprends que l'on puisse se sentir mal à l'aise face à ce qui ne reste qu'un témoignage isolé et une réflexion personnelle d'un étudiant en médecine. Témoignage et réflexion qui, de plus, ne veulent en aucune façon susciter de souffrance chez des soignants déjà bien accablés par les exigences toujours plus grandes du quotidien. Néanmoins, si je peux me permettre de répondre à vos critiques...
    - L'histoire, me semble-t-il, commence avant 1968. Cela fait donc un paquet d'année où certaines questions essentielles n'ont pas tellement rencontré de succès dans le domaine des pratiques de soin. Les progrès en éthique médicale sont depuis certes énormes, mais ils tardent encore à s'inscrire en acte plus qu'en longues déclarations (dont j'étudie, au passage, en dehors du cursus médical, les articles...). Il reste encore, et c'est un phénomène lié au renouvellement des générations, des praticiens dont la formation commence à dater un peu, et qui, pour certains (gare aux généralités !), ont une pratique plutôt paternaliste (au mauvais sens du terme) et critiquable. Et au lieu de leur jeter la pierre, ou de nier, tâchons plutôt de le reconnaître pour progresser. Ce n'est pas non plus renier l'histoire, c'est au contraire se servir aussi de ce qu'elle recèle de négatif pour tenter de s'améliorer encore. Dans le cadre d'une pratique d'un médecin qui a terminé sa formation initiale, certes, l'argument d'autorité perd du poids. Quand il s'agit d'un étudiant, soumis à l'autorité de ses chefs, pardon, mais cet argument est d'une puissance incommensurable.
    - Les guidelines sont un progrès en terme d'équité des soins, indéniablement. Mais oui, comme vous le soulignez, elles ont leur défaut. Elles posent aussi le problème d'une forme de systématisation des soins qui peut nous faire passer complètement à côté du caractère unique de chaque colloque singulier. La protocolisation à outrance du système de santé s'inscrit dans une technique Heideggerienne apte à nous faire perdre de vue le réel au profil d'un système efficace, rentable, industriel. On ne nous apprend pas, au cours de notre formation, à remettre en question, à développer un esprit critique même de ce qu'on estime établi (or combien d'hypothèse ont été valides des années durant et du jour au lendemain, parce qu'un esprit fort s'y attaque, niées ? Je vous renvoie à l'histoire de l'hygiène et ces chers Semmelweis, Pasteur, etc.). La science est un progrès majeur, mais doit sans cesse être questionnée (merci à Claude Bernard pour sa démarche expérimentale dont on oublie trop souvent l'ultime étape : douter).
    - Je ne cautionne pas votre dernier point, sur le plan éthique, il est très discutable en effet. Vous souvenez-vous de cet extrait de la Déclaration Universelle sur la bioéthique et les droits de l'homme de 2005 : « Les intérêts et le bien-être de l’individu devraient l’emporter sur
    le seul intérêt de la science ou de la société » ? La définition de valeurs collectives est mise à mal par des tendances diverses : la scientifisation/technicisation de l'art médical, la perte des repères et des valeurs citoyennes (se référer l'initiative de l'espace éthique d'île-de-France qui ne sort pas du néant pour rien), et bien d'autre. Il appartient aux femmes et aux hommes de se questionner pour redonner du sens aux valeurs qu'ils veulent voir s'inscrire dans le soin afin d'éviter de transformer cette société en un champ de bataille. Et ce, à tout moment, et sans s'écraser derrière un sacro-saint collectif (évitant ainsi de mélanger Machiavel et le Léviathan de Hobbes).
    Je vous remercie toutefois de votre message, qui contribue à faire avancer les réflexions. C'est l'objet même de mes écrits, et mon objectif est d'ores et déjà rempli : il nous fait réfléchir, quand bien même nous ne sommes pas d'accord. C'est là toute la richesse des échanges entre être humains que nous sommes !

    Littherapeute

  • Une histoire vécue

    Le 10 janvier 2016

    Ma fille, 35 ans, a subi 4 examens gynécologiques identiques en 2 jours pour un fibrome déjà révélé par l'écho et s'est presque fait gourmander quand elle a refusé le 5ème "explorateur".

    Il n'y a rien pour moi de naïf ou de lénifiant dans les propos de l'auteur; j'y vois une préoccupation saine qui je pense a été la mienne pendant mes études et la quarantaine d'années de mon exercice.

    Dr Jean-Paul Milanese

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