NASH : question de foi ou de foie ?

Paris, le samedi 16 juin 2018 – L’industrie pharmaceutique faisant partie des secteurs dont on attend le plus de probité et qui suscite, de ce fait, le plus de défiance, est souvent soupçonnée "d’inventer" des maladies pour pouvoir proposer les traitements correspondants. Ce qui relève parfois sous certaines plumes du fantasme complotiste est néanmoins étayé par quelques exemples, ainsi que par une stratégie parfois assez clairement affichée par ceux qui conseillent les laboratoires pharmaceutiques. Nous avions ainsi évoqué dans ces colonnes récemment comment l’analyste financier Goldman Sachs avait rappelé au secteur médical combien la mise sur le marché d’un médicament miracle efficace en quelques jours n’était pas nécessairement la meilleure des stratégies pour assurer la pérennité financière d’une entreprise. Aussi, le banquier recommandait-t-il plutôt de s’intéresser aux traitements au long cours des maladies chroniques…

Une maladie invisible qui touche un adulte sur trois dans le monde !

Une telle rhétorique ne peut que conforter certaines appréhensions vis-à-vis de l’apparition de "nouvelles maladies" ou plutôt de la transformation de pathologies bien connues en maladies du siècle. C’est ainsi que depuis quelques mois, les médias se montrent régulièrement alarmistes vis-à-vis de la stéatose hépatite non alcoolique. Ce phénomène bien connu des hépatologues est aujourd’hui fréquemment qualifié de « fléau » au cœur d’une « épidémie galopante ». Et pour se convaincre de l’ampleur de la menace, la stéatose hépatite non alcoolique est désormais plus fréquemment désignée à travers son acronyme anglais NASH (Non-Alcoholic SteatoHepatitis) ou grâce à des expressions peu ragoûtantes telles que « maladie du foie gras » ou « maladie du soda ». Enfin, des chiffres constituent la dernière pièce de cette fabrique de la peur : « Le consensus s’établit sur une proportion d’environ un adulte sur trois [touché] dans le monde (et un sur cinq en France) » avançait cette semaine Sciences et Avenir, qui n’omettait cependant pas de préciser que ces statistiques englobent « toutes les formes » de la maladie.

Une maladie inconnue des généralistes

La stéatose hépatique non alcoolique n’atteint en effet que rarement que le niveau d’inflammation grave du foie qui peut conduire à la cirrhose et qui peut nécessiter une greffe comme dans le cas très médiatisé du commentateur sportif Pierre Ménes. Or, il existe dans les médias « une subtile confusion entre la banale surcharge en graisse, l’inflammation chronique du foie et l’inflammation grave qui conduit à la cirrhose. C’est un peu comme si on prétendait que 20 % des grains de beauté banals vont se transformer en mélanome mortel » remarque sur son blog Atoute.org le docteur Dominique Dupagne. Des prédispositions génétiques et/ou une obésité morbide paraissent expliquer le passage de la "simple" surcharge en graisse à la cirrhose. La forte progression du surpoids a inévitablement conduit à une progression des formes les plus graves. Ainsi, aux Etats-Unis, la NASH est désormais la seconde cause de greffe hépatique. Cependant, en France, les cas semblent bien moins fréquents. « Quatre greffes de foie sur cinq sont d’abord dues à l’excès d’alcool et au virus de l’hépatite C » tient à préciser Damien Mascret journaliste au Figaro. Au-delà Dominique Dupagne remarque : « Cette maladie du foie gras qui menacerait des centaines de milliers de français est pourtant curieusement absente des cabinets de généralistes et le nombre de décès qu’elle provoque est inconnu » avant d’ajouter : « En France (…) si la stéatose hépatique est banale, les décès liés à une cirrhose consécutive à une NASH sont si rares qu’ils ne sont pas individualisés dans les causes de décès recensées par l’INSERM. Après 30 ans de carrière, j’en eu aucun à déplorer, comme beaucoup de mes confrères généralistes » rapporte-t-il.

Une mécanique bien huilée

Comment expliquer cet écart entre l’emballement médiatique, les prédictions peut-être alarmistes, l’instauration d’une journée mondiale de la NASH (organisée de façon assez discrète ce 12 juin) et la pratique de terrain ? Le docteur Dominique Dupagne, qui a décidé de consacrer plusieurs articles à cette "saga" pour comprendre ce « paradoxe », juge intéressant de s’intéresser aux aspects économiques de la NASH « grâce à l’excellent site http://www.nashbiotechs.com . Accrochez-vous, ça décoiffe. Chiffre d’affaire actuel des traitements de la NASH : $0. Chiffre d’affaire mondial attendu dans 10 ans : $60 000 000 000. Vous avez bien lu : 60 milliards de dollars ! Dont "seulement" 3,5 milliards pour la France ». Il livre par ailleurs une liste des médicaments en cours de développement potentiellement indiqués dans la prise en charge de la NASH (mais pas nécessairement sous sa forme la plus grave) : près de 70 produits sont l’objet d’études ayant atteint des niveaux divers. « Beaucoup de ces médicaments ne verront jamais le jour du fait de problème rencontrés lors des phases de leur développement, mais avouez que cela donne le vertige » commente Dominique Dupagne. « J’imagine que vous commencez à comprendre. Je vous en dirai plus dans un prochain épisode. La méthode ayant déjà été employée pour d’autres maladies, je peux même prédire les étapes futures : créer un test sanguin de dépistage, falsifier les statistiques pour que l’épidémie ne soit plus contestable, modifier le classement de gravité de la maladie pour exagérer le risque associé aux formes bénignes et répandues, inviter les médecins dans des congrès et les motiver pour rechercher et traiter la maladie, intensifier la culture de la peur auprès des patients pour qu’ils demandent spontanément le test sanguin. Et enfin, se féliciter que l’épidémie de cirrhose ait été contrôlée grâce aux médicaments » décrit-il.

Santé publique malmenée ou œillère des médecins ?

Tous ne partageront pas l’analyse du Dr Dupagne, éventuellement réservés face au procès d’intention que décèlent certaines expressions (telle l’utilisation des verbes "falsifier" ou "exagérer") ou refusant de partager avec lui l’idée que le développement des statines a suivi une logique proche.
De même certains, plutôt que d'évoquer  une manipulation de l'opinion et des praticiens par des multinationales estimeront que nier l'importance de la NASH relève peut-être du refus assez habituel d'envisager l'émergence d'une nouvelle "maladie" (et plus simplement d'évoquer le diagnostic d'une affection ignorée lors de ses études), déni d'autant plus naturel pour les médecins français qu'ils sont confrontés à la littérature médicale américaine sur la question alors que "l'épidémie" d'obésité morbide frappe infiniment moins notre pays que les Etats-Unis. 

Cependant, le fait que le Dr Dupagne  rappelle qu’à ses yeux la prise en charge de l’hypertension artérielle pour prévenir le risque d’AVC représente « un des plus grand succès de la médecine » permet de ne pas classer le praticien parmi les ayatollahs aveugles qui voient tout à travers le filtre de la dénonciation  des profits.

Signalons que, même si certains pourront considérer que l’épouvantail de la NASH pourrait constituer un outil efficace pour inciter les occidentaux à retrouver des habitudes alimentaires plus raisonnables, la réserve de Dominique Dupagne vis-à-vis du phénomène NASH est partagée par d’autres. Ainsi Damien Mascret qui signale que la journée de la NASH est un événement dont les laboratoires Genfit, en pointe dans ce domaine thérapeutique, ont eu l’initiative (ce qui ne serait pas toujours clairement affiché) considère que « la santé publique mérite mieux ». Outre la peur potentiellement non justifiée créée chez le grand public, il souligne que l’incitation potentielle à un dépistage semble contre-productive. Notamment parce qu’en dépit des 70 molécules testées actuellement, aucun traitement n’existe aujourd’hui, si ce n’est les recommandations hygiéno-diététiques d’usage, qui ne nécessitent peut-être pas un nouvel acronyme et une communication bien orchestrée pour être rappelées. « Un dépistage, même ciblé, impliquerait de réaliser des bilans hépatiques (prise de sang) et des échographies à "plusieurs millions de personnes", selon le Dr Dominique Lannes, hépatologue à Paris, présent à la conférence de presse du 5 juin. Et surtout, le bilan ne s’arrête pas là puisque, comme l’a souligné à la même réunion le Pr Laurent Castera, hépatologue à l’hôpital Beaujon (APHP), "le diagnostic de Nash repose sur la biopsie de foie". Une stratégie au final assez floue et coûteuse qui nécessiterait mieux qu’une campagne sauvage. On appelle cela la santé publique et c’est la prérogative de l’État » conclut le journaliste du Figaro.

Rappelons cependant que lorsque les pouvoirs publics se manifestent par leur inertie des initiatives privées peuvent parfois aiguillonner les institutions. Comme cela a été le cas au début des années 2000 lorsque le JIM (avec l'Institut Fournier) a été à l'initiative d'une campagne de dépistage de l'hépatite C qui serait jugée aujourd'hui bien timide...

Dans ce monde où comme Aldous Huxley (cité par Dominique Dupagne) le remarquait « La médecine a fait tellement de progrès que plus personne n’est en bonne santé », croire ou non en l’existence d’un péril NASH est peut-être une question de foi(e). Pour s’en convaincre ou pas, vous pouvez lire le blog de :
Dominique Dupagne : http://www.atoute.org/n/article370.html
et les réflexions de Damien Mascret : http://sante.lefigaro.fr/article/maladie-du-foie-gras-un-laboratoire-fait-campagne/

Aurélie Haroche

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