Vive la complexité !

Paris, le vendredi 11 janvier 2019 – Le début de l’année n’est pas que l’heure des bonnes résolutions, il est aussi ce moment choisi par certains pour un moment de respiration afin de tirer un possible bilan de leur vie. En lien notamment avec ces fameuses bonnes résolutions, il s’agit de déterminer ce qu’il serait nécessaire de changer et ce qui au contraire constitue un essentiel à protéger. Etre médecin, malgré tout. Voilà la réponse peut-être un peu naïve, un peu grandiloquente qui pourrait être celle de nombreux praticiens, en dépit des exigences peut-être aujourd’hui différentes des patients, des tracasseries administratives sans fin et des difficultés diverses. Mais sans doute pas en dépit de la complexité. Cette complexité est en effet le sel de l’exercice médical, le fil conducteur qui maintient la passion et le plaisir de soigner en éveil.

Une simplicité qu’apparente

Tentant de répondre à la question « Pourquoi avoir choisi la néphrologie » qui lui est parfois posée, le praticien auteur du blog Perruche en automne observe : « Il y a plusieurs réponses, la rencontre avec mon mentor, la diversité de la spécialité, l’intérêt pour les troubles hydroélectrolytiques, l’immunologie, un mélange de technicité et de soins primaires, le côté intellectuel et du "j’ai pas peur du bilan qui fait peur à tout le monde"», énumère le médecin. Plusieurs de ces éléments laissent présager la raison première de ce choix : l’attirance pour la complexité. « C’est la raison principale de mon amour pour cette spécialité sous son apparente simplicité. Je rappelle que l’ensemble de la démarche diagnostique tient à un tableau. Les personnes dont nous nous occupons ont un niveau de complexité rarement retrouvé ailleurs », écrit le médecin.

Approche holistique

Ce dernier se félicite aujourd’hui de voir son ressenti personnel et clinique « confirmé par la science » à travers une étude récemment publiée dans le JAMA open par l’épidémiologiste Marcello Tonelli. Ce dernier a voulu évaluer quelles spécialités étaient exposées aux patients les plus complexes, en se basant sur le nombre de comorbidités, le risque de troubles mentaux associés, le nombre de médicaments prescrits, le nombre de médecins et de spécialistes suivant le patient, le nombre de visites aux urgences et de séjours hospitaliers de courte et longue durée et le risque de mortalité. Pour tous les items, la néphrologie se situe à l’une des trois premières places, décrochant la première pour quatre d’entre eux, dont le nombre de comorbidités et le risque d’hospitalisation de longue durée (la psychiatrie ne faisait pas partie des treize spécialités étudiées). Au-delà de ces résultats, le praticien complète : « J’aime cette complexité du patient néphrologique (…). Ce qui est amusant, c’est que cette habitude de la complexité fait que nous adorons prendre en charge le patient dans sa globalité, d’une façon holistique. Je suis obligé de ralentir les ardeurs des internes d’avis qui souvent ont tendance à trop en faire (…). Je me dis que nous formons des médecins avant de former des spécialistes, voir des surspécialistes ».

Médecine générale et néphrologie : même (merveilleux) combat ?

Cette dernière réflexion qui peut apparaître paradoxale avec l’amour proclamé de la complexité tisse des liens entre la médecine générale et la néphrologie. De fait, même si l’étude du JAMA tend à classer la médecine générale (ici médecine de famille) parmi les spécialités les moins exposées aux cas complexes, cette pratique, notamment parce qu’elle suppose elle aussi une approche holistique, n’exclut nullement une approche complexe (ce qui suggère la difficulté de définir cette notion). D’ailleurs, l’attraction pour la diversité des cas et pour la multiplicité des facteurs à prendre en compte peut être le lien qui se tisse entre un surspécialiste en néphrologie et un médecin généraliste. On retrouve ainsi cet émoustillement pour la complexité sous la plume du médecin généraliste auteur du blog Farfadoc : « J’aime toujours mon boulot (…). Je l’aime toujours parce que la MG me passionne. Que c’est compliqué mais tellement stimulant, que c’est génial de suivre les patient.e.s sur des années, de les voir aller mieux… ou pas », écrit-elle.

Sidération stuporeuse

Mais quand à la complexité positive, celle qui éveille l’esprit, s’ajoute la complexité des lourdeurs administratives, le tableau s’assombrit. Ainsi, Farfadoc témoigne qu’elle n’est plus « sûre de pouvoir continuer » à travailler dans les mêmes conditions. Elle décrit en effet des journées à rallonge, liées notamment à l’accumulation de tâches bureaucratiques chronophages. « Parce qu’après la fin des consults, je gère les courriers que je n’ai pas eu le temps de faire dans la journée, courriers à lire ou courriers à faire. Je refais les (en moyenne) 2 ou 3 ordonnances "perdues" par les patients. A chaque fois ça implique d’ouvrir le dossier, de vérifier que c’est effectivement la bonne ordonnance, l’imprimer, la signer. C’est pas très long, mais c’est tous les jours. Il y a aussi les demandes d’ordonnances ou de courriers plus ou moins justifiés "veut une ordonnance de tel médicament" ; "a RDV dans 2 jours pour une IRM, n’a pas d’ordonnance". Alors que je le fasse ou pas (souvent c’est "ou pas"), j’appelle ou je justifie le non auprès de la secrétaire. Je rappelle les patients qui ont laissé des messages. Parfois j’ai essayé de les joindre dans la journée, mais « ils travaillent » alors ils n’ont pas répondu. Souvent ça nécessite une consultation, en fait … mais j’ai beau l’expliquer aux secrétaires, j’ai toujours des messages disant juste "Monsieur Z demande que vous le rappeliez." (avec des fois des précisions genre "le rappeler après 19h30"). Et puis c’est juste au moment de la sidération stuporeuse, alors l’efficacité n’est pas la même » énumère-t-elle.

C’est compliqué (mais plus dans le bon sens du terme)

Cette accumulation entraîne des retours tardifs systématiques chez elle et l’installation d’une fatigue qu’elle espère endiguer à force de bonnes résolutions en 2019. Ce qui sera "compliqué" dans la mise en œuvre de ces dernières, c’est notamment de faire face à la culpabilité qui peut s’emparer du médecin, « Culpabilité de ne jamais en faire assez, de ne pas pouvoir répondre aux demandes des patients, de les mettre dans la panade parce qu’ils ne peuvent pas se libérer… Culpabilité de refuser de voir le patient qui se pointe avec 15 minutes de retard sur le premier RDV de l’après-midi (parce que si je le vois après je suis en retard pour tout le reste de la journée). Culpabilité de répondre, encore et encore, aux nouveaux arrivants sur la commune, que non, je ne peux plus prendre de nouveaux patients, et oui, je sais que c’est compliqué » conclut-elle.

Alors que certains ont pu railler l’éloge de la "pensée complexe" que certains ont mis en avant (de façon sans doute présomptueuse) pour présenter leur action, on constate que l’amour de la complexité peut revêtit des aspects bien plus positifs quand il s’agit de louer certains des aspects les plus sensibles du soin… mais moins quand il s’agit de tenter d’échapper à certains engluements contre productifs. Pour approcher tout à fait ces perceptions, vous pouvez lire les blogs de :
Perruche en automne : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=5910
Et de Farfadoc : https://farfadoc.wordpress.com/

Aurélie Haroche

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