Vous avez dit significatif ?

Paris, le samedi 1er avril 2017 – Il n’est pas impossible qu’à l’heure de déterminer le mot de l’année, les étymologistes et autres amoureux du dictionnaire retiennent pour 2017 la notion de "faits alternatifs". Après avoir donné un aspect moderne à de multiples concepts vieux comme le monde, la vie 2.0 s’est attaquée à l’indémodable mensonge en le rebaptisant "faits alternatifs". La médecine bien sûr n’échappe pas à cette mouvance.

Intime conviction

Un des principes de l’ère de la "post vérité" est d’accorder au ressenti une force probante aussi importante que la démonstration scientifique.

Ce phénomène est fréquent dans la communication concernant la médecine. Le médecin blogueur Luc Perino nous le rappelle dans un récent post publié sur le blog Pour raisons de santé (hébergé par Le Monde). « Comme la plupart des dépistages généralisés en cancérologie, celui du mélanome (cancer de la peau) n’arrive pas à faire la preuve de son efficacité. Mais comme pour tous les dépistages, la communication ne repose pas sur les données de la science, mais sur l’intime conviction que si l’on dépistait tous les cancers il n’y aurait plus de mort par cancer. Les intimes convaincus sont des proies faciles pour tous les marchés. En médecine, particulièrement, la dissociation entre vérité clinique et intime conviction revêt parfois des aspects cocasses », débute-t-il.

Dérisoire science clinique

Si le poids de ce que Luc Perino nomme « l’intime conviction » a toujours été important dans les discussions médicales, notre époque lui offre de nouveaux outils. Ainsi, le blogueur revient sur ces applications de plus en plus nombreuses qui promettent de dépister les cancers de la peau. « Une autre intime conviction des patients est que l’intermédiaire d’une machine est un gage de précision. Ceci est encore plus cocasse, puisque l’interprétation d’une photo, d’une dermatoscopie ou d’un examen microscopique repose toujours, au final, sur l’œil du médecin et sa subjectivité » relève-t-il. Dès lors, ces dispositifs ne sont rien de plus que des produits vendus grâce aux « intimes convictions ». De fait le premier objet de la post vérité est de servir des intérêts marketings, comme le résume Luc Perino en conclusion : « Le cancer est un vrai fléau autour duquel, la science mercatique a diaboliquement réussi à rendre la science clinique dérisoire ».

Cliniquement significatif ?

Le cardiologue Jean-Marie Vailloud sur son blog Grange Blanche affirme dans un post récent que l’ère de la post vérité consacre le règne de la manipulation. « J’ai découvert que 2017 était vraiment l’année des alternative facts et du post-truth, que se soit en politique ou en médecine » commence-t-il avant de revenir sur une publicité américaine concernant un inhibiteur de tyrosine kinase.Cette annonce vante le fait que les résultats concernant la survie globale ne sont certes pas statistiquement significatifs, mais sont cliniquement significatifs. Outre le fait que l’on pourrait se demander pourquoi le publicitaire n’a pas choisi de se concentrer sur la survie médiane sans récidive (pour laquelle les résultats sont significativement en faveur du médicament), Jean-Marie Vailloud sourcille face à cette notion de "cliniquement significative". « Ce clinically meaningful est purement marketing et n’a qu’un seul but, suggérer que l’everolimus est efficace sur ce paramètre. Comment peut-on sérieusement affirmer qu’un traitement qui n’a pas réussi à montrer une supériorité statistiquement significative puisse être efficace? » s’interroge Jean-Marie Vailloud qui poursuit : « Il faut être souple et avoir une dialectique bien acérée. Les déclarations de l’auteur principal sont assez intéressantes de ce point de vue. Il impute la négativité statistique de l’étude à un taux élevé de cross-over (85 % des patients initialement sous placebo sont passés sous évérolimus). Ce changement de groupe à visée compassionnelle, qui concerne probablement les patients les plus graves, a certainement introduit un biais de contamination qui a pu atténuer l’effet de l’évérolimus. Ou pas… Cet énorme cross-over rend les résultats très difficiles à analyser, et à mon sens on ne peut en tirer aucune conclusion bien nette. Peut-être que l’évérolimus est efficace sur la survie globale, mais peut-être pas. Le service communication ne s’est certainement pas embarrassé de telles interrogations et il a réussi à transformer le plomb en or, le doute en succès » conclue-t-il. Pour le praticien, cet exemple est une mise en garde : « Je pressens qu’en recherche clinique, comme en politique, les enjeux vont de plus en plus brouiller les limites, émousser les raisonnements et obscurcir le sens des concepts et même des mots. Il nous revient d’être vigilants afin de repousser poliment mais fermement les faits scientifiques alternatifs » conclue-t-il.

Certains pourraient rétorquer à Jean-Marie Vailloud que cette notion de "cliniquement significatif" est de plus en plus souvent utilisée dans des publications internationales. En effet elle permet parfois, à l'inverse, de réfuter l'intérêt d'un traitement ayant des résultats statistiquement significatifs sur un critère de jugement (numérique) préétabli sans avoir pourtant de conséquences cliniques appréciables pour les patients. Ainsi par exemple un accroissement de 2 mètres du périmètre de marche peut-être statistiquement significatif si le nombre de sujets inclus est élevé sans avoir de réel conséquence clinique. A l'inverse un antinéoplasique qui doublerait la survie de 5 % des patients, sans augmenter significativement la survie globale choisie comme critère principal de jugement, aurait un intérêt clinique majeur sans atteindre la significativité statistique. Sur ce thème on relira avec intérêt notre JIM d'Or des JIM d'or 2016 (Les résultats sont négatifs ! What else ?)

Abandonner la valeur P

Pour éviter des manipulations, il semble nécessaire que la littérature scientifique s’appuie sur des outils plus solides, échappant à la possibilité du détournement. Or, l’utilisation de la valeur de P encore très courante favorise les raccourcis, si ce n’est pire. Aujourd’hui, de nombreuses revues internationales franchissent le pas en recommandant fortement à leurs auteurs de ne plus recourir à cette dernière et de préférer l’estimation par intervalles de confiance, comme le signale dans une note récente le docteur Hervé Maisonneuve sur son blog Rédaction médicale et scientifique où il évoque les débats et réflexions qui ont cours actuellement dans le monde scientifique sur ce sujet.

Vous pourrez vous replonger dans ces débats ardus en vous rendant sur les blogs de:
Luc Perino : http://expertiseclinique.blog.lemonde.fr/2017/03/27/cancers-des-rescapes-du-web/
Jean-Marie Vailloud : https://grangeblanche.com/2017/03/29/proven-efficacy/
Hervé Maisonneuve : http://www.h2mw.eu/redactionmedicale/2017/03/labandon-de-la-valeur-de-p-en-statistiques-cest-parti.html

Aurélie Haroche

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