Maisons de naissance: quand l'administration assume la démédicalisation de la naissance...*

Paris, le samedi 5 septembre 2015 – L’opportunité de mettre en place une "expérimentation" de maisons de naissance en France est discutée depuis au moins une décennie. Cette année 2015 pourrait voir ce projet ardemment soutenu par un grand nombre de sages-femmes enfin se "concrétiser". Un décret précisant les modalités de cette expérimentation a été publié le 1er août dernier : le 6 décembre devrait voir lancés les premiers essais, qui seront sans doute peu nombreux. Depuis toujours, les obstétriciens se sont montrés hostiles à l’idée de voir se développer de tels espaces, s’inquiétant notamment de risques accrus pour la sécurité des patientes. Loin des déclarations polémiques, le docteur Bertrand de Rochambeau, président du Syndicat national des gynécologues obstétriciens français (SYNGOF) revient pour nous sur ce sujet délicat, en en rappelant la genèse et les enjeux (la sécurité de la naissance, l’émancipation des sages-femmes…), en soulevant différents points d’achoppement peu évoqués (la rémunération des sages-femmes, leur assurance en responsabilité civile) et en soulignant que ce sujet, très médiatisé, masque d’autres préoccupations plus prégnantes.

Par le Docteur Bertrand de Rochambeau, Président du SYNGOF

Les sages-femmes et la sécurité de la naissance

Le caractère indispensable du rôle joué par les sages-femmes dans le monde de la santé des femmes est un truisme qui a du mal à être reconnu par tous. Ce paradoxe trouve son origine dans l’histoire de la médecine et dans la place des femmes dans notre société. En France, longtemps indépendantes, les sages-femmes sont passées sous l’autorité des accoucheurs au cours de  la deuxième partie du 20ème siècle, avec la naissance de l’obstétrique médicalisée du monde moderne qui se pratique dans les maternités. Cela a défini les conditions de la sécurité de la naissance.

Comment est née l’idée des maisons de naissance

En France où les résultats périnataux et de mortalité maternelle ne sont pas les meilleurs d’Europe, la sécurité est un sujet  sensible. L’évolution des conditions de la naissance, depuis la fin du siècle dernier se fait vers une concentration de l’offre : 1757 maternités en 1972 à 535 en 2010, au double motif de la sécurité et des coûts de structure. On voit se développer de « super-maternités » qui accouchent plus de 3000 femmes annuellement. Ici se concentre le progrès médical et technologique appliqué à la naissance. Cette évolution n’a laissé que peu de place, dans bien des structures mais pas dans toutes, à l’intimité, à l’accueil des familles, au déroulement physiologique du travail de l’accouchement qui sont l’esprit des maisons de naissance. Les résultats périnataux stagnent en France depuis 2005. Les données de la Cochrane révèlent que cet interventionnisme produit une iatrogénie mesurable. La demande de structures dédiées à l’accouchement normal est minoritaire en France, comme dans les pays qui l’ont adopté il y a des années.

L’émancipation des sages-femmes

Le début du 21ème siècle a vu le nombre de sages-femmes exploser en France, elles sont en 2013 plus de 20 000, 12 000 sont salariées, les autres tentent de vivre en libéral. Métier à 90 % féminin, les sages-femmes restent étiquetées métier de service féminin, contrôlées par l’administration c’est-à-dire peu payées et corvéables à merci. Les mouvements de protestations des sages-femmes qui se sont développés ces dernières années ont permis une prise de conscience institutionnelle de la volonté de reconnaissance de cette profession. La maïeutique moderne se revendique, comme un retour de balancier de l’histoire, indépendante et détachée de l’autorité des obstétriciens. S’appuyant sur le constat que 80 % au moins des grossesses sont de déroulement normal, elles se proposent d’en être les professionnelles reconnues. L’aspect le plus abouti de cette autonomie est "la maison de naissance", lieu dépourvu de médecins où exercent exclusivement des sages-femmes.

« Retour à l’obscurantisme » crient les uns, « demande des mères » clament les autres

Une loi de décembre 2013 a autorisé l’expérimentation  de ces nouvelles structures selon un cahier des charges précis fixé par la HAS et dont les décrets d’application viennent de paraître. Le rationnel de cette expérimentation repris dans le cahier des charges de la HAS est le suivant : les données internationales de la Cochrane démontrent que les accouchements normaux, totalement assuré par des sages-femmes sont moins délétères que ceux réalisés dans les structures médicalisées modernes qui deviennent progressivement la règle en France. Cela à la condition première d’une sélection drastique des parturientes, toutes volontaires et dûment informées,  suivies et accouchées dans ces structures et d’un partenariat étroit avec une unité d’obstétrique médicalisée capable d’assurer, à tout moment une intervention sans délai sur des patientes qui auront consulté préalablement un anesthésiste.

L’expérimentation, un choix raisonné

Le choix d’une expérimentation permet de s’affranchir des contraintes financières qui ont contribué au gigantisme des maternités modernes : la maison de naissance comprend une sage-femme qui consulte, accouche, et procure les soins postnatals dans les heures qui suivent l’accouchement, elle est payée à l’acte. Une autre sage-femme doit être présente lors de l’accouchement pour l’assister, elle est financée tout comme la structure par un fonds spécial d’intervention régional (FIR) dont les tarifs ne sont pas encore fixés. On constate que l’assurance maladie ne paie pas la sécurité exigée par le cahier des charges. Ces activités prennent du temps pour chaque parturiente, gage de qualité et de sécurité, au maximum un accouchement journalier, ce sont des limites dans la littérature à ce type de structure (350/an).

La maison de santé n’est pas un établissement de santé

C’est une structure juridique indépendante, elle n’héberge pas les parturientes, le séjour est donc très court, inférieur à 24h après la naissance. La sage-femme peut y être salariée ou exercer en libéral. Dans ce cas le prix de l’assurance responsabilité civile professionnelle (RCP) reste un problème non résolu (il faut 100 accouchements pour payer une prime de 30 000 €), comme de 25 à 50 % des femmes seront in fine accouchées à l’extérieur de la maison de naissance, il ne reste alors que les honoraires de surveillance pour la rémunérer. Les sages-femmes y suivent la grossesse de chacune de leurs  patientes avant de les accoucher. Il y a une personnalisation du suivi. 

La réticence des obstétriciens                          

Un des points le plus difficile sera de trouver des équipes obstétricales, hospitalières qui acceptent et soient capables de maintenir, en plus de leur activité soutenue, une équipe disponible H 24, pour parer à la demande de soulagement ou d’assistance médicale, mais aussi de l’urgence qu’elle découvrira au dernier moment, c’est-à-dire dans les moins bonnes des conditions pour exercer sereinement. Ce dernier point est celui qui dérange le plus les obstétriciens responsables des salles de naissance car c’est sur eux que reposera la gestion aveugle du haut risque. La première règle de l’obstétrique moderne, anticiper, n’est pas respectée.

L’évaluation de cette expérimentation

Prévue structure par structure après 2 ans de fonctionnement, l’évaluation de l’expérimentation est confiée à l’ARS selon des modalités fixées par un arrêté ministériel pas encore publié. Les professionnels de la maternité devront faire partie des évaluateurs pour qu’il ne s’agisse pas exclusivement d’une évaluation administrative et économique. Les délais sont très courts pour mettre en route cette expérimentation, les dossiers doivent être déposés pour le 15 septembre pour un début avant le 6 décembre 2015 date butoir définie par la loi. Il y aura donc peu de maisons de naissance en expérimentation en France.

Le vrai problème de santé publique est ailleurs                  

L’expérimentation des maisons de naissance, phénomène qui restera numériquement anecdotique, est fortement médiatisée. Il ne doit pas cacher le vrai problème de santé publique, que pose l’émancipation des sages-femmes au sein des maternités qui assureront 95 % des naissances en France. La réorganisation de ces équipes pluridisciplinaires selon des règles qu’il reste à préciser, mais qui ne seront plus celles du siècle dernier est beaucoup plus complexe à équilibrer et sera d’un impact bien supérieur sur la sécurité de la naissance en France. Il ne devra pas être tranché par la loi mais résolu par l’intelligence des professionnels de la naissance.

* ...et quand les mères et les nouveau-nés profitent de la baisse du risque iatrogène et se surexposent au risque vital

Références

Cahiers des charges -rapport d’élaboration -maisons de naissances sur le site de l’HAS

Décret no 2015-937 du 30 juillet 2015 relatif aux conditions de l’expérimentation des maisons de naissance LOI n° 2013-1118 du 6 décembre 2013 autorisant l’expérimentation des maisons de naissance (1) sur le site Legifrance

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Vos réactions (6)

  • Quelques points d'interrogation ?

    Le 05 septembre 2015

    Il me semble que quelques rectificatifs sont nécessaires. Ou au moins, laissons la possibilité aux lecteurs d'avoir toutes les données en main. En France, les sages-femmes n'ont jamais perdu leur autonomie et surtout ne sont jamais passées sous l'autorité de qui que ce soit au cours de la deuxième partie du 20e siècle. Leur indépendance professionnelle, dans le cadre de leurs compétences, a toujours été effective, même si, depuis leur arrivée dans les hôpitaux, elles ont eu (en plus...) leurs compétences s'étendre à la réalisation de prescription médicale dans le cadre des grossesses/accouchements/post partum pathologique. Et uniquement pathologique.
    Les données internationales de la Cochrane ne montrent pas que les accouchements normaux, totalement assurés par des sages-femmes sont moins délétères... mais elles démontrent que le suivi global de la patiente à bas risque réalisé par un seul et même professionnel permet un meilleur dépistage des situations à risque, et donc un filtrage optimal afin que les accouchements soient anticipés. La première règle de l’obstétrique moderne, anticiper, est donc bien respectée.
    Parlons enfin et très rapidement du "vrai problème de santé publique, que pose l’émancipation des sages-femmes au sein des maternités qui assureront 95 % des naissances en France"... Qui pourrait prendre au sérieux une telle affirmation ?... Sans compter que cette affirmation semble définitivement insultante et rétrograde, même si l'amélioration des chiffres français autour de la morbi-mortalité périnatale passe par la prévention de la première cicatrice utérine, qui pense réellement que les naissances par voie haute ou instrumentale ne représenteront que 5% des naissances un jour ?...

    Lionel Di Marco

  • Demande de précisions

    Le 05 septembre 2015

    Présenté comme non polémique, votre article sur les maisons de naissance porte un titre équivoque, puisqu'il parle non seulement de l'expérimentation française des maisons de naissance, effectivement très limitée en nombre, mais aussi de l'évolution des services d'obstétrique.
    Je suppose que, lorsque vous évoquez "l’émancipation des sages-femmes au sein des maternités", vous voulez parler des secteurs physiologiques, existant déjà dans certaines maternités. Peut-être, avant de présenter comme risquée la possibilité pour des sages-femmes d'accoucher sous leur propre responsabilité des femmes ayant un déroulement de l'accouchement non pathologique, aurait-il été bon de préciser que la Haute autorité de santé élabore actuellement des "Recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge physiologique de l’accouchement à bas risque", attendues pour 2016.
    Enfin, les maisons de naissance et le suivi exclusif de la grossesse par des sages-femmes, voire l'accouchement à domicile existent dans différents pays aussi développés que le nôtre sans que le risque obstétrical y soit supérieur, que devons-nous en penser ?

    Claude Robin

  • Co-intervenants ?

    Le 06 septembre 2015

    Question totalement innocente et désintéressée(en retraite de 30 ans de P.H.A.R dont 10 de Maternités et 10 dans les "petites structures"...) : comment est envisagée la Consultation pré-anesthésie, obligatoire (de mon temps)avant tout acte où une anesthésie est prévisible, envisageable et hors de l'urgence ?
    Et le statut de "Médecin" du médecin anesthésiste éventuellement consulté ne l'expose t-il pas à être considéré comme responsable s'il n'a pas diagnostiqué un problème obstétrical au cours de cette consultation, compte tenu du caractère universel de ses compétence et seul "médecin" consulté dans cette circonstance ?
    Ni responsable ni coupable...?
    Mais tout le monde n'est pas Ministre de la Santé !
    Dr Claude Amouroux

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