Médecine des comportements et prescription verte

Paris, le samedi 13 septembre 2014 – « Est-ce que vous mangez entre les repas ? ». « Il faudrait vous arrêter de fumer ». « Pensez à marcher un peu plus ». Face aux patients présentant manifestement des comportements évitables grevant leur espérance de vie, les recommandations des praticiens se limitent le plus souvent à ces petites phrases lénifiantes, à l’exception de cas marqués (obésité morbide, dépendance à l’alcool) face auxquels une véritable « prescription » est mise en œuvre. Manque de temps, désillusion quant à l’efficacité d’une telle démarche, réserve face à des méthodes qui n’auraient pas été validées scientifiquement, primauté accordée à la prise en charge médicamenteuse et thérapeutique, absence de reconnaissance financière et méconnaissance des techniques « relationnelles » qui permettraient aux mots d’avoir une réelle influence sur les « mauvaises habitudes » sont autant de raisons qui dissuadent les praticiens de se lancer dans ce que le professeur Patrice Couzigou, hépatogastroentérologue nomme la « médecine des comportements ». Pourtant, les promesses de cette dernière sont bien réelles tant pour les patients que pour la relation médecin malade ou encore l’aura de la médecine générale, victime d’une importante crise de vocation. Telle est tout au moins l’opinion enthousiaste de ce praticien qui évoque pour nous les freins à la médecine des comportements et ses enjeux et qui nous propose un mode d’emploi de la « Prescription verte ». Une vision peut-être un peu utopique mais qui se propose de « réenchanter » les soins. Une perspective pas si négligeable par les temps qui courent.

Par le Professeur Patrice Couzigou (Hépatogastroentérologue )*

Plus de la moitié des causes de mortalité dites évitables (avant 65 ans) sont d’origine comportementale : tabagisme y compris passif, consommation excessive d’alcool, surpoids et obésité, inactivité physique et sédentarité. La maitrise de ces quatre facteurs de risque accroit l’espérance de vie, souvent de plus de 10 ans (1,2) ! Et pourtant, les médecins ne se sentent pas vraiment impliqués : en consultation le seul repérage de ces quatre facteurs de risque est loin d’être pratiqué de manière systématique, sans parler de leur prise en charge. Les personnes malades (ainsi que la population générale et souvent les soignants) considèrent qu’il s’agit de simple prévention… sans réaliser vraiment  que la maitrise dite préventive de ces facteurs augmente souvent davantage l’espérance de vie que des traitements médicamenteux. Et, en  France, la dépendance médicamenteuse reste très forte, l’obésité technologique s’accroit. L’écologie interne devrait pourtant se développer, au même titre que l’écologie externe !

Pourquoi la médecine des comportements est elle négligée ou déléguée  ?

Pourquoi une telle situation ?  Le manque de disponibilité en particulier temporelle et de reconnaissance financière pour cette démarche soignante est une explication au moins partielle pour ce qui est des soignants. Pour les personnes malades il n’est pas si simple de changer un mode de vie et une réponse thérapeutique extérieure engage moins, surtout si elle comporte une part d’irrationnel et de magie comme dans nombre de médecines dites alternatives. L’être humain n’est pas que de raison.
La médecine comportementale basée sur les faits (Evidence Based Médecine), de haut niveau scientifique, existe …mais au contraire de l’EBM des examens complémentaires, de la prescription médicamenteuse, elle est méconnue ou déléguée (par exemple par le médecin spécialiste au généraliste ou à l’infirmière) ou pire considérée comme n’appartenant pas au domaine soignant. La rigueur scientifique de certains médecins peut être sélective ! Examens complémentaires, médicaments et chirurgie oui ; modifications comportementales non ! Les médecins seraient ils borgnes ? (3).

De plus, l’EBM est mal comprise : les données scientifiques collectives ne la résument pas et, dans sa définition,  elles doivent s’adapter aux caractéristiques de chaque patient et à l’expérience du médecin ! 

L’insuffisance des messages de santé publique

Certes des progrès existent avec la délivrance de « messages de santé publique »  comme pour  l’activité physique (AP) («  marchez ¾ d’heure  trois fois par semaine »). Mais l’information, nécessaire, n’est pas suffisante : il ne suffit pas de dire. Le plus souvent, la personne malade n’est pas à un stade d’action mais d’intention voire de contemplation ; le simple conseil (« Faites ceci, faites cela ») est alors voué à l’échec et il faut d’abord  favoriser la motivation: « la porte du changement s’ouvre de l’intérieur »**. Le soignant doit s’adapter au stade motivationnel de la personne qui consulte. Il faut former les soignants à l’entretien motivationnel ainsi qu’à l’intervention brève selon des techniques enseignées dans d’autres professions. Ces techniques ont prouvé leur efficacité (maitrise de la consommation d’alcool, pratique de l’AP…). Certes elles ne s’adressent qu’à des personnes peu ou pas dépendantes… mais ce sont les situations les plus fréquentes ! Les personnes avec forte dépendance relèvent davantage du soignant addictologue et celles avec une pathologie sévère liée à des problèmes comportementaux justifient une éducation thérapeutique (ETP). Le progrès constitué par l’ETP ne doit pas en masquer les limites : elle est souvent proposée pour une seule pathologie et comporte un risque d’hospitalocentrisme.

Réenchanter les soins

Ces techniques relationnelles (entretien motivationnel, intervention brève…) nécessitent l’implication du soignant ; la relation de soin en est enrichie et valorisée, «  réenchantant » les soins. Il se pourrait que cette pratique soignante, enseignée dès le premier cycle des études soignantes, et mise en œuvre (y compris à l’hôpital !), motive autant ou davantage les futurs médecins  pour exercer la médecine générale (particulièrement importante dans sa dimension relationnelle) que les stages de sensibilisation en médecine générale. L’effet de ces stages sur l’orientation future des étudiants en médecine mérite évaluation : elle pourrait se faire ou non vers la médecine générale selon la pratique que l’étudiant constate chez le maitre de stage !  

Un argument séduction en faveur de la médecine générale ?

Cette médecine des comportements permettrait aussi de lutter contre la dépendance médicamenteuse et ses conséquences néfastes sur le plan individuel…et économique ! La formation des professionnels de santé à cette médecine, est  nécessaire dès le premier cycle, et ensuite jusque dans la formation continue. Il faut l’intégrer dans une pratique bien comprise de l’EBM. Dans le module relation soignant soigné, la place des techniques relationnelles sera accrue, en ajoutant la compréhension de l’effet placebo et en informant (ce qui est très différent d’enseigner !) sur les médecines alternatives et leur utilisation par les personnes malades: quelle logique à former les futurs soignants à une pratique médicale rationnelle (EBM) en en même temps à des pratiques non validées ?

Mode d’emploi de la « Prescription Verte »

La Prescription Verte (4) illustre la pratique de la « médecine des comportements » : ne pas ordonner mais faire de la maïeutique : aider la personne  à choisir l’action dont elle se sent capable, même minime, même très en deçà de l’objectif théorique optimal, action simple, personnalisée,  de la vie quotidienne (marche  dans tel parc, autour de tel  lac ou vers un commerce, passer d’une baguette de pain à un tiers de baguette…) . Vérifier ensuite sur une échelle visuelle de 0 à 10 les chances que la personne se donne de réaliser l’objectif pour la prochaine consultation (importance du suivi et de la conviction du soignant : être convaincu pour être convaincant). Les chances sont considérées comme inférieures à 5/10 ? Se fixer un objectif plus réaliste. Il faut également se fixer peu d’objectifs : un voire deux (un d’activité physique, un sur le plan alimentaire par exemple). Enfin écrire l’objectif choisi par le malade (et non imposé par le soignant même s’il aide), le contrat qu’il s’est fixé (vis-à-vis de lui-même et du soignant) sur une ordonnance (qui « n’ordonne pas » !) .Si prescription médicamenteuse associée (non obligatoire!) elle sera faite sur la même ordonnance après le contrat écrit. Une telle présentation n’est pas neutre sur le plan symbolique ! 
L’ « ordonnance » est donnée au malade,  diffusée au médecin généraliste si le contrat a été passé avec un spécialiste. La prescription doit au mieux être accessible à l’infirmière libérale, au pharmacien qui peuvent aider à la motivation en rappelant le contrat. A la visite suivante, le contrat pourra être rediscuté et si succès, un objectif plus ambitieux sera envisagé. Si forte dépendance ou situation plus complexe que primitivement analysée, un avis spécialisé pourra être demandé. L’efficacité de la prescription verte a été scientifiquement argumentée (6) : écrire un contrat passé entre deux personnes est plus efficace que de dire un objectif !

Avec le temps…

Oui mais la durée de consultation ? Dans la pratique de l’auteur, moins d’un quart d’heure pour la seule prescription verte. Elle a été chiffrée dans la littérature anglosaxonne à 7 minutes en cas de prescription médicale et 13 minutes si la prescription verte est faite par une infirmière (5). Et une rémunération sur objectifs pourrait être envisagée vu la fréquence des problèmes comportementaux : en se basant par exemple sur le nombre de prescription verte effectuées sur un an. Autre remarque souvent entendue : les malades ne seraient pas prêts à abandonner la prescription médicamenteuse. Cette analyse n’est « pas d’EBM » car les différents enquêtes de population plaident au contraire pour la médecine des comportements avec par exemple dans l’enquête BVA IRMES (juin 2014) la mise en évidence que la prescription par le médecin est la première raison de pratiquer une activité physique.

La relation soignante n’a pas à s’effacer devant les progrès thérapeutiques explosifs actuels mais au contraire doit s’intégrer dans une EBM bien comprise avec une progressivité et une complémentarité dans la prise en soin de la personne malade.


Les intertitres sont de la rédaction.

*Université Victor Segalen Bordeaux
couzigoue@aol.com
Conflit d’intérêts : sans 


**J Chaize

Références
(1) Khaw KT et al. Combined Impact of Health Behaviours and Mortality in Men and Women:The EPIC-Norfolk Prospective Population Study
PLoSMed. 2008; 5: e12. doi:10.1371.
(2) Danaei G et al. The promise of prevention: the effects of four preventable risk factors on national life expectancy and life expectancy disparities by race and county in the United States. PLoSMed. 2010 ;7:e1000248
(3) Couzigou P. Les médecins seraient ils borgnes? Presse Médicale 2013 ;42 : 1551-4
(4) Couzigou P. Une prescription verte pour aider le patient à prendre en charge sa santé Concours Médical 2013 ;135 :247
(5) Elley R et al. Cost effectiveness of physical activity counselling in general practice . NZ Med J 2004 ;117: 1216-1230
(6) Swinburn B et al . The green prescription study: a randomized controlled trial of written exercise advice provided by general practitioners. Am J Public Health. 1998; 88: p. 288-91.

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Vos réactions (6)

  • Soigner la "relation de soin"

    Le 13 septembre 2014

    Je trouve votre article très pertinent, face à une consommation particulièrement anarchique de médicaments. Il me semble que la population qui pense "qu'un bon médecin donne des médicaments" est aussi celle qui n'hésite pas à se soigner toute seule, ou à rechercher les médecines "douces", justement sans médicaments. C'est-à-dire que davantage d'information pourrait permettre de promouvoir la relation de soin comme engagement entre deux personnes sur un plan médical, mais aussi psychologique, ou même tactile. Ce "soin" apporté à la "relation de soin" permettrait sans doute d'améliorer les diagnostics et d'éviter certains examens superflus. Mais il me semble que cela nécessite tout de même du temps avec le patient...

    Christiane LLORCA psychologue clinicienne spécialisée dans l'adoption (Bordeaux)

  • Une prévention du burn out des soignants

    Le 13 septembre 2014

    L'intérêt de développer une approche de ce type dans notre pratique quotidienne est une évidence et une nécessité pour nous tous qui constatons au quotidien l'interaction entre les émotions, et la santé, soit que la maladie affecte l'état émotionnel, soit que les difficultés émotionnelles vécues retentissent sur l'état de santé. Différentes approches et méthodes existent et nous sont méconnues, dont la médecine dite comportementale. Cela demande du temps, largement plus de 7 minutes et est peu compatible avec le mode d'exercice actuel, car personne n'aime...attendre ! Mais c'est un autre éclairage, un autre point de vue sur la maladie et son irruption dans la vie d'une personne.
    L'intérêt supplémentaire et non négligeable de ces approches centrées sur le comportement réside dans le fait qu'elles "réenchantent" non seulement le soin, mais avant tout...le médecin et sont donc d'un apport fondamental dans la prévention du burn out des soignants.
    Plus nombreux nous serons à exercer dans cet esprit et avec des méthodes novatrices et efficaces, plus nous disposerons de ces fameuses preuves nécessaires aux sceptiques.
    Dr Patricia Pâme, Médecin Généraliste

  • Médecin ou coach ?

    Le 17 septembre 2014

    La raison essentielle de cette absence de "médecine des comportements" est la SS, le conventionnement, l'acceptation par les médecins, en particulier les généralistes, à travers des syndicalistes complaisants qui l'ont signé, de ce conventionnement à 23 euros qui les oblige à oublier de faire de la Médecine pour devenir le "Supermarché Médical des assistés". La composante préventive de la médecine des comportements, est exclue de la Médecine Française. Nous confondons, trop souvent, le dépistage précoce et la prévention...histoire de se déculpabiliser.
    La "médecine des comportements" demande du temps, beaucoup de temps et ce n'est pas en 17 mn, qui est je crois le temps moyen d'une consultation, que cela est possible. Exposer son comportement, touche à l'intime et il faut du temps pour être en confiance et parler au médecin; à plus forte raison ce dont le sujet peut avoir "honte".
    Les médecins ont oublié que la "vérité" pour un patient n'est pas obligatoirement la vérité des statistiques, et pire, celle des recommandations qui sont influencées par des paramètres extra-médicaux de nature financière.
    Face à un patient qui a mal à la main parce qu'il se donne un coup de marteau, tous les jours, dessus; nous prescrivons, depuis des années, des antalgiques au lieu d'enlever le marteau...C'est plus facile.
    Le consumérisme médical, pire la braderie que cela est devenu, n'est que le fruit de la (ir)responsabilité collective, d'abord des médecins, mais aussi des patients et du pouvoir politique.
    Seul, un véritable libéralisme permettra de réinvestir ce que la SS et surtout le conventionnement en secteur I, a fait perdre à ce travail. Il est amusant de constater qu'il existe un besoin et une demande pour réfléchir aux comportements d'un sujet et que satisfont certaines personnes : les "coachs". Le mot est devenu magique et rémunérateur...et ne demande pas de passer 8 ans minimum en faculté...
    Un grand merci au Pr.Couzigou pour être, malheureusement, un rare novateur dans la "Médecine Officielle" dont il est un représentant.

    Dr Christian Trape

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