Opiacés : remèdes ou poisons ?

Paris, le samedi 19 mai 2018 – Depuis plusieurs années, les services de santé américains sont confrontés à une épidémie qualifiée de « galopante » par les Centres de contrôle des maladies (CDC). Les overdoses impliquant des médicaments opiacés ne cessent de progresser. Face à cette situation, une mobilisation massive, animée par une véritable volonté politique, tente de faire face, mais les résultats tardent à être observés.

Une telle situation pourrait-elle menacer la France ? Les chiffres des différentes études menées sur le sujet apparaissent globalement rassurants. Néanmoins, les spécialistes, tel le professeur Daniel Annequin (Hôpital Trousseau), qui fut responsable du second programme national de lutte contre la douleur (2002-2005) invitent à ne pas sous-estimer différents signaux inquiétants, d’autant plus que certains facteurs ayant contribué à la crise américaine ne sont pas inexistants en France.

Pour le JIM, il revient sur une menace qui incite à la vigilance et qui nécessite une pédagogie subtile vis-à-vis des professionnels de santé et des patients.

Par le Professeur Daniel Annequin*

En  2016, plus de 63 000 Américains sont morts par overdose d’opiacés ; pour  réaliser l’étendue de cette catastrophe sanitaire il faut savoir que ce nombre de décès est supérieur à celui des accidents de la route ou celui des armes à feu. Ces chiffres apparaissent encore plus terrifiants quand on sait que les deux tiers de ces décès sont dus à des médicaments antalgiques opiacés le plus souvent prescrits médicalement.

Ces données mettent crument en lumière la surconsommation de ces produits aux USA depuis plus de 10 ans ; en 2016, plus de 11 millions d’américains sont dépendants aux opiacés [1]. Plusieurs facteurs permettent de mieux comprendre cette hécatombe. Le marketing de laboratoires [2] [3] qui ont minoré les effets indésirables et occulté les études de suivi à moyen et long terme ainsi que leur lobbying massif auprès des prescripteurs vantant des produits "originaux" et mieux tolérés. La politique du "tout médicament" qui privilégie la réponse pharmacologique pour la tristesse, le deuil, l’agitation des enfants hyperactifs, toute plainte douloureuse... Les promesses déraisonnables de campagnes nationales, promouvant le « droit de ne plus souffrir », prônant « toute douleur doit être soulagée », ont également contribué à l’escalade actuelle. La problématique de la douleur chronique non cancéreuse apparait comme un autre élément  explicatif insuffisamment développé [4].

Dans les années 50, les médecins anesthésistes américains vont être les premiers à faire du soulagement de la douleur l’objectif principal de leur démarche. Il faut rappeler que le statut de la morphine a subi des changements extrêmes durant les 150 dernières années. En 1916, elle est passée du statut de remède miracle qui soulage tous les maux à celui de poison qui ruine la santé de milliers de patients par son effet addictif massif. Après une période de prohibition massive durant les 50 années suivantes, la morphine va retrouver ses vertus thérapeutiques quand elle est utilisée pour la chirurgie et la traumatologie de guerre ; prescrite dans ce cadre, elle procure une efficacité majeure sans provoquer de dépendance. Ces médecins pionniers de la lutte contre la douleur vont ainsi enfin pouvoir soulager efficacement des pathologies sous-traitées (cancer, fin de vie, traumatologie, chirurgie) ; le tabou de l’utilisation médicale de la morphine va ainsi tomber à la fin des années 70 mais il faudra toutefois attendre les années 90 pour que les enfants puissent en bénéficier.

Mais cette efficacité "miraculeuse" sur  la douleur aigue va vite se heurter à d’autres douleurs particulièrement intenses et invalidantes pour lesquelles tous les bilans radiologiques, biologiques…s’avèrent négatifs. « On ne retrouve rien » ou « vous n’avez rien de grave » sont les réponses habituelles des médecins consultés ; ces douleurs chroniques concernent notamment les lombalgies, les céphalées chroniques, la fibromyalgie, l’intestin irritable… Beaucoup de ces patients vont développer une plainte centrée sur la reconnaissance de la réalité de leur douleur. La prescription de morphine peut ainsi apporter un double soulagement : la reconnaissance sociale de la gravité de leur pathologie (« le médecin a dû me mettre sous morphine ») et l’effet apaisant des opiacés qui sont également des psychotropes puissants.

Et la France ?

L’analyse publiée en mars 2018 parue dans The British Journal of Pharmacology des consommations antalgiques françaises ces 10 dernières années [5] est rassurante lors d’une première lecture : selon la méthodologie employée, les consommations françaises d’opiacés forts apparaissent modestes comparées à celles des autres pays. Mais plusieurs autres indicateurs apparaissent nettement inquiétants, notamment l’augmentation majeure de l’oxycodone (+ 613%) et du fentanyl (+ 263% pour les transmuqueux et +72% pour les patchs) alors que ces deux produits sont les plus souvent incriminés aux USA dans les overdoses et les addictions [1].

Après la fin du Di-antalvic, la consommation des opiacés faibles (codéine et tramadol) a considérablement augmenté en 10 ans ; ce qui situe la France à la troisième place au niveau européen. La consommation OTC (sans prescription médicale) de codéine montre un autre problème largement sous-estimé. Il faut rappeler que la codéine est une pro-drogue qui se transforme finalement en morphine ; pour la majorité des patients, 10 % de la codéine absorbée est transformée en morphine. L’arrêt en juillet 2017 de la vente sans ordonnance de codéine a démasqué une consommation occulte et massive : 13 spécialités "douleur" ont été concernées ainsi que 47 spécialités "antitussive" dont le fameux Néo-Codion qui est beaucoup employé par les usagers d’opiacés forts. L’appétence majeure des Français pour les opiacés faibles s’exprimait il y a 7 ans par la consommation massive du Di-Antalvic  qui avait donné lieu à 30 génériques.

Que faire ?

L’ensemble de ces données doit nous inciter à beaucoup de vigilance et de réflexion sur nos pratiques antalgiques notamment sur la douleur chronique : ces tableaux cliniques bénéficient essentiellement de moyens non pharmacologiques (méthodes psycho corporelles, hypnose…) et les opiacés sont des réponses très souvent dangereuses et inadaptées [6].

Face à la catastrophe sanitaire américaine, les réponses des autorités apparaissent précipitées et maladroites. Une re-diabolisation de la morphine (opiophobie massive) se met en place. Il existe un risque réel de régression qui peut nous ramener 30 ans en arrière, à l’époque où les patients et plus particulièrement les enfants faute de ces antalgiques étaient exposés aux douleurs les plus sévères.

Le plus compliqué reste de faire comprendre aux professionnels le double statut de ces produits. Deux types messages doivent ainsi cohabiter : la morphine et les opiacés demeurent les produits de référence pour traiter les douleurs aigues et intenses : chirurgie, traumatologie, brûlure, cancer, fin de vie, actes invasifs, réanimation…Le risque de mésusage y est exceptionnel. Par contre un risque réel existe lors de l’utilisation prolongée de ces produits dans la douleur chronique non cancéreuse ; elle nécessite une prise en charge pluri disciplinaire où la place des médicaments antalgiques est le plus souvent absente.

* Responsable du second programme national de lutte contre la douleur 2002-2005,
Psychiatre, Médecin de la douleur, Anesthésiste
Hôpital Trousseau 75012 Paris. Assistance Publique Hôpitaux de Paris

Références

1. Prescription Opioid Overdose Data
2. Dhalla IA, Persaud N, Juurlink DN: Facing up to the prescription opioid crisis. Bmj 2011, 343:d5142.
3. Hamunen K, Paakkari P, Kalso E: Trends in opioid consumption in the Nordic countries 2002-2006. European journal of pain 2009, 13(9):954-962.
4. Annequin D: Douleur chronique : le piège des opiacés. Le Monde 2018.
5. Hider‐Mlynarz K, Cavalié P, Maison P: Trends in analgesic consumption in France over the last 10 years and comparison of patterns across Europe. British journal of clinical pharmacology 2018.
6. Chou R, Turner JA, Devine EB, Hansen RN, Sullivan SD, Blazina I, Dana T, Bougatsos C, Deyo RA: The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways to Prevention Workshop. Ann Intern Med 2015, 162(4):276-286.

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Vos réactions (7)

  • Pour en savoir plus du côté du risque addictif

    Le 19 mai 2018

    Merci pour cette remarquable synthèse et pour les enseignements que nous devons en tirer.
    Du côté des addictions un article récent en français réalisé par un groupe d'experts de la douleur et des addictions reprend les éléments de pratique actuels permettant de limiter les risques.

    Pr G Brousse
    https://doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.024

  • Double statut ? Oui !

    Le 19 mai 2018

    Voilà l'essentiel est dit :" Ces produits ont un double statut. La morphine et les opiacés demeurent les produits de référence pour traiter les douleurs aiguës".

    L'important, ici, est de retenir que les molécules se dirigent vers les récepteurs des endorphines, lorsque ces derniers sont débordés. Pas vers les récepteurs du plaisir.

    Par contre, "l’utilisation prolongée de ces produits dans la douleur chronique non cancéreuse" est plus complexe, source possible d'addiction mais son usage me semble parfois acceptable.

    Par exemple dans les névralgies faciales.

    Les névralgies du trijumeau sont caractérisées par des douleurs atroces à type de chocs électriques, souvent décrites comme l’une des douleurs les plus intenses que puisse ressentir l’homme.

    C’est un désordre du nerf trijumeau. Il convient de noter que la douleur est ressentie dans les zones de la face qu’il innerve : le front, le cuir chevelu et l’œil, la joue en dessous de l’œil jusqu’à la lèvre supérieure, la lèvre inférieure et le menton.

    Elle se produit habituellement d’un seul côté et elle est déclenchée par un stimulus tactile tel que le lavage, le sourire ou le simple fait de manger.

    Le traitement conventionnel en est le TEGRETOL. Surtout dans le cas princeps du tic de TROUSSEAU, une sorte de crise d’épilepsie localisée. Mais il ne donne pas toujours de bons résultats en dehors de ces cas.

    J'ai vu un de ces patients, en échec de TEGRETOL, trouver une solution radicale dans la codéine contenue dans le néocodion. Il en prenait depuis plus de vingt ans sans aucun effet euphorique, ni endormissement, sans augmenter les doses, à la condition de ne le prendre qu'en cas de crise.

    Autre exemple : dans la cystalgie à urines claires avec une instillation, une seule fois par an, du laudanum de SYNDENHAM, un médecin de Londres qui avait pour associé le philosophe LOCKE dont je conseille la lecture : ESSAI SUR L’ENTENDEMENT HUMAIN.

    Dr JD

  • A quand le carnet à souche ?

    Le 19 mai 2018

    La responsabilité du prescripteur a été fortement amoindrie par Monsieur Bernard Kouchner en son temps...

    Dr Alain Denis

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