Développement des inhibiteurs chez les patients hémophiles

La survenue d’un inhibiteur est aujourd’hui la complication la plus fréquente du traitement de l’hémophilie. Les facteurs influençant le risque d’inhibiteur chez un hémophile sont d’une part intrinsèques et donc propres au patient lui-même, et d’autre part extrinsèques et donc dépendants des modalités choisies pour le traiter. À ce titre, le type de facteur administré, recombinant ou d’origine plasmatique, apparaît comme étant un paramètre sensible voire important. Le deuxième risque induit par le traitement substitutif chez un hémophile est infectieux, bien qu’il soit devenu aujourd’hui très faible, mais non nul. Ce risque est avéré en ce qui concerne les infections virales, même si dans les dix dernières années, aucun accident de transmission iatrogène d'un agent pathogène n’est intervenu avec les médicaments dérivés du sang. Il est redouté aussi en ce qui concerne le prion, puisqu’une maladie de Creutzfeld-Jacob nouveau variant (vMCJ) a récemment été diagnostiquée chez un sujet préalablement transfusé par un produit sanguin labile, issu d'un donneur qui a lui-même développé une maladie vMCJ quelques années après son don. Toutefois, le risque de transmission du prion est aujourd’hui non démontré pour les patients traités par des protéines purifiées du plasma, et notamment par des facteurs anti-hémophiliques (Dossier Afssaps. 2005. Encéphalopathie spongiforme bovine, maladie de Creutzfeldt-Jakob et produits de santé.) Le bénéfice du traitement substitutif de l’hémophilie aujourd’hui n’est plus discutable, mais ce double risque, d’inhibiteur d’une part, et infectieux d’autre part, explique les incertitudes exprimées quant au facteur anti-hémophilique devant être choisi afin de garantir un rapport bénéfice/risque optimal chez les patients . Dans ce contexte, et à l’initiative de l’Afssaps, un groupe d’experts a été réuni afin d’établir une synthèse des données aujourd’hui disponibles sur le problème spécifique du développement des inhibiteurs dans l’hémophilie et dans la mesure du possible, d’établir des recommandations vis-à-vis du diagnostic et du traitement de cette complication, ce dernier reposant essentiellement sur la mise en oeuvre d’une tolérance immune. Au terme d’une première réunion publique à laquelle ont participé aussi des représentants d’une part de l’association des hémophiles et d’autre part des laboratoires pharmaceutiques impliqués dans le traitement de l’hémophilie, une liste de 13 questions a été définie et ce texte présente les réponses exprimées par un groupe de 11 rédacteurs. Avant finalisation, ce rapport a été discuté lors de 2 réunions et soumis à l’ensemble des coordonnateurs des centres régionaux de traitement de l’hémophilie en France, ainsi qu’à trois experts francophones. Ce texte présente donc, non seulement une synthèse des données relatives aux inhibiteurs développés chez les hémophiles, mais exprime aussi les certitudes et les incertitudes relatives à la prévention, au dépistage, et au traitement de cette complication chez les malades traités. Ce rapport concerne majoritairement les hémophiles A, plus nombreux et pour lesquels les données exploitables sont beaucoup plus nombreuses, mais aussi les hémophiles B qui posent des problèmes spécifiques quant à leur prise en charge. Enfin, des recommandations ont été émises selon les données issues de la littérature et certaines d’entre elles, lorsque cela a été jugé possible, ont été classées par niveau de preuve (grade) selon une approche similaire à celle qui est appliquée par l’ACCP pour les anti-thrombotiques[1]. Néanmoins en ce qui concerne l'hémophilie, les essais thérapeutiques (pour lesquels les traitements et le suivi clinique et biologique sont parfaitement définis) sont rares, a fortiori les essais contrôlés comparant plusieurs traitements ou prises en charge. La plupart des études analysées pour ce texte sont donc des études observationnelles au cours desquelles les traitements et les suivis de malades ne sont pas ou peu modifiés et dont il existe trois principaux types : les cohortes prospectives, les cohortes historiques et les études cas-témoins. Dans les cohortes prospectives ou historiques, on s'attache à décrire

Voir : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/dev-inhibiteur-hemophile-facteur8.pdf

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