Radioprotection : combien "d'événements" signalés?

L’ASN et l’AFSSAPS publient le deuxième bilan des événements significatifs de radioprotection (ESR) et des signalements de matériovigilance en radiothérapie déclarés entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2009. Au cours de cette période 519 ESR et 161 signalements de matériovigilance concernant des dispositifs médicaux (DM) de radiothérapie ont été déclarés. 32 événements relèvent à la fois d’une déclaration d’ESR et d’un signalement de matériovigilance. Ces événements sont qualifiés d’événements mixtes. À la fin de l’année 2009, 71 % des centres de radiothérapie avaient déclaré au moins un ESR depuis la mise en place du système de déclaration alors qu’ils n’étaient que 20 % à l’issue de la 1re année. Cette augmentation, qui a été confortée fin 2010 avec 80 % des centres qui ont déclaré, ainsi que des délais de déclaration plus courts confirment qu’une culture de la déclaration des ESR s’est mise en place. La majorité des ESR (95 %) sont sans conséquence pour la santé des patients. Sur la période considérée 16 événements ont été classés à un niveau égal à 2 sur l’échelle ASN-SFRO. Les ESR ne concernent pour la plupart qu’un seul patient (96 %) et ne se produisent qu’au cours d’une seule séance (60 %). Cinq événements, dont 2 sont des événements mixtes, ont concerné des cohortes de patients. Les événements surviennent majoritairement lors de la réalisation des séances de traitement et concernent une erreur de positionnement, de paramétrage du traitement ou de mise en forme du faisceau. Ils sont principalement mis en évidence par le manipulateur en radiothérapie. Les erreurs

Voir : http://www.afssaps.fr/content/download/35136/458455/version/1/file/Dm-Asn-Bilan-2008-2009.pdf

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