Le déremboursement du dosage de la 25 OH-D sérique doit-il être remis en cause ?

Paris, le mercredi 14 mai 2014 – Les dosages de 25 OH-vitamine D sérique ont connu une très forte augmentation entre 2005 et 2012 qui a atteint 250 %. Et ce bien que les recommandations appelant à une supplémentation en vitamine D de diverses catégories de la population n’imposent nullement comme préalable obligatoire une telle recherche. Cette tendance a représenté un coût non négligeable pour la Sécurité sociale alors que dans un très grand nombre de cas, comme le reconnaissent la plupart des spécialistes et comme l’attestent de multiples études, ces dosages ne se justifient pas. Aussi, la Sécurité sociale a-t-elle confié l’année dernière à la Haute autorité de Santé (HAS) le soin de se pencher sur le sujet. Cette dernière a remis en novembre des recommandations en la matière. En se basant sur la littérature scientifique, l’institution considérait que le dosage de vitamine D devait être limité « au diagnostic de rachitisme et  d’ostéomalacie, aux mentions des AMM des médicaments de l’ostéoporose et à certaines situations particulières : personnes âgées faisant des chutes répétées, suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation et traitement chirurgical de l’obésité chez l’adulte ».

Un retour à l'âge de pierre ?

Prenant rapidement acte de ces préconisations, la Sécurité sociale annonça avant la fin de l’année 2013 son intention de dé-rembourser le dosage de 25 OH-D sérique en dehors des indications recommandées par la HAS. Cette orientation laissa circonspects un grand nombre de spécialistes. Bien que ces derniers soient majoritairement acquis à l’idée de freiner l’expansion massive des dosages de vitamine D, ils estiment en effet trop restreintes les conclusions de la HAS. Dès le mois de janvier, plusieurs praticiens prirent donc la plume pour mettre en garde le gouvernement contre des conditions de remboursement trop restrictives. Ces invitations à la prudence ne furent cependant pas entendues et fin janvier 2014, la Sécurité sociale mit le programme annoncé à exécution. Les médecins opposés à cette mesure n’ont cependant pas renoncé à faire entendre leurs voix. En mars, dans le supplément Science du Monde, le docteur Justine Bacchetta néphrologue-pédiatre aux Hospices civils de Lyon et le professeur Jean-Claude Souberbielle pharmacien-biologiste à l’hôpital Necker revenaient sur le sujet. Les deux spécialistes rappellent tout d’abord qu’ils sont d’accord avec l’idée de restreindre les indications dans lesquelles le dosage de vitamine D est remboursé, mais à leur tour ils estiment que de trop nombreux cas dans lesquels cette analyse est parfaitement justifiée ont été oubliées. « Alors que nous sommes d’accord avec le fond du rapport de la HAS, et en particulier avec la nécessité de limiter la prescription de cet acte à des pathologies ciblées (mais fréquentes), nous pensons que cet excès ne doit pas être un prétexte au déremboursement de ce dosage dans des situations où il est, pour l’immense majorité des spécialistes, nécessaire à la bonne prise en charge des malades » écrivent les deux signataires qui remarquent également : « Au-delà des indications résiduelles » énumérées par la HAS « toutes les pathologies rhumatologiques, endocrinologiques et néphrologiques reconnues par des consensus nationaux et internationaux sont donc passées sous silence ! Ce déremboursement est une véritable catastrophe qui renvoie nos patients à l’âge de pierre de la biologie osseuse ». Les docteurs Justine Baccchetta et Jean-Claude Souberbielle observent encore qu’une partie des experts ayant pris part à la rédaction de la HAS se sont également exprimés dans ce sens et ont manifesté leur opposition face aux conclusions qui ont finalement été adoptées.

L’Académie dresse la liste des indications justifiant un remboursement

Aujourd’hui, c’est au tour de l’Académie de médecine de s’inscrire dans cette même optique. Dans un communiqué qui vient d'être publié, l’institution juge à son tour que la Sécurité sociale a méconnu plusieurs indications pour lesquelles le dosage de 25 OH-D sérique est essentiel. « Il s’agit essentiellement  de toutes les situations de fragilité osseuse incluant le rachitisme chez l’enfant, l’ostéomalacie et l’ostéoporose chez l’adulte, mais aussi les maladies ou la surveillance des traitements (glucocorticoïdes, par exemple) pouvant induire un risque de fracture. Ce dosage est également très utile chez les patients atteints d’insuffisance  rénale chronique, qu’ils soient  dialysés ou non, ainsi que dans toute situation de malabsorption intestinale. Le dosage reste utile pour une interprétation correcte des troubles du métabolisme phospho-calcique,  à côté de  la mesure de l’hormone parathyroïdienne et garde un intérêt certain chez des patients dont l’état clinique peut évoquer une surcharge en vitamine D (coliques néphrétiques à répétition, néphrocalcinose) », énumère l’Académie de médecine.

Système D pour la réduction des dépenses

Ces voix quasiment unanimes seront-elles entendues ? Dans un contexte de recherche d’économies et de lutte contre les prescriptions jugées « inutiles », il est peu probable que le gouvernement choisisse d’intervenir dans le sens espéré et de risquer de donner un signal apparemment contraire à la réduction des dépenses.

Cette affaire illustre en tout cas la complexité des situations dans lesquelles effectivement une réduction des dépenses peut être envisagée. Les décisions doivent nécessairement être marquées par une très grande finesse, une finesse qui pourrait ne pas être compatible avec la volonté d’agir rapidement et de manière massive. Espérons en tout cas que l’exemple de la vitamine D ne soit pas un mauvais présage pour l’avenir.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (7)

  • Etude sur les indications du dosage

    Le 14 mai 2014

    Le Syndicat des Jeunes Biologistes Médicaux (SJBM) (dont je fais partie), a mené une étude sur les indications de ce dosage de 25 OH-D.
    http://www.sjbm.fr/index.php?option=com_content&view=article&id=485:etude-des-indications-du-dosage-de-vitamine-d&catid=1121:biochimie&Itemid=317

    Les conclusions sont susceptibles d'intéresser les pouvoirs publics...


    Pierre-Adrien Bihl
    Biologiste Médical

  • Une débauche de prescriptions

    Le 18 mai 2014

    Dommage qu'une débauche de prescriptions devenues systématiques par certains médecins entraine un déremboursement, alors qu'il ne faut pas longtemps avant de s'apercevoir que l'on trouve toujours les mêmes résultats et que l'on peut supplémenter sans risque, quand, bien sûr il n'y a pas de pathologie derrière.
    Les patients pour lesquels ce dosage est utile vont être pénalisés, et c'est vraiment regrettable.

    Francoise Pitrou

  • Les Recommandations de la Haute Autorité de Santé sont-elles les pires, à l'exception de toutes les autres ?

    Le 18 mai 2014

    Dans un éditorial publié dans le premier numéro de l'année 2014 de la Presse Médicale une cinquantaine de signataires, menés par JC Souberbielle, s'insurgent contre les récentes recommandations de pratique clinique (RPC) de la Haute Autorité de Santé (HAS) qui restreignent les indications du dosage de la vitamine D sanguine.
    L'objectif prioritaire de la HAS est apparemment de mettre fin à un scandale qui selon la Cour des comptes a vu un milliard d'Euros "jetés par la fenêtre" en 10 ans. Ce faisant la HAS assure sa mission d'organisme gouvernemental et d'intérêt public. Faut-il s'en plaindre? Au contraire: la HAS est, sur le modèle de ses homologues, notamment anglo-saxons, le produit de notre démocratie parlementaire. A ce titre les RPC de la HAS ont une force et une légitimité auxquelles les associations professionnelles ne sauraient prétendre fussent-elles soutenues par de prestigieux signataires. Ceci nous semble juste et c'est le sens du titre de notre lettre à la rédaction qui fait référence à la célèbre citation de Winston Churchill "La démocratie est la pire forme de gouvernement, à l’exception de toutes les autres formes qui ont été essayées".
    Nous avons écouté certains des signataires alors qu’ils s'exprimaient en conférence publique. En nous basant à la fois sur leur éditorial et sur ce que nous avons cru entendre lors de telles conférences, nous croyons distinguer un important "non-dit" dans leur éditorial:
    Il nous semble que les signataires reprochent à la HAS d'être "aux ordres" d'un pouvoir politique dont les motivations seraient plus économiques qu'inspirées par une volonté d'améliorer la santé publique. Un tel argument n'est pas formulé explicitement dans cet éditorial. Pourtant il n'aurait pas été extravagant qu'il le soit. Une certaine opacité règne en effet à la HAS comme l'on bien montré les membres de l'association Formindep qui ont obtenu l'abrogation en conseil d'état de plusieurs RPC de la HAS en prouvant que certains de ses experts dissimulent leurs liens d'intérêt avec des industriels du médicament. Si la loi française n’interdit pas aux experts de la HAS d’avoir des liens d’intérêt, elle leur interdit en revanche de ne pas les déclarer. Cette disposition devrait permettre à la HAS (et au public) d’accorder aux avis d’un expert un poids inversement proportionnel à la quantité et à la force de ses liens d’intérêt. Dans le cas qui nous occupe, les signataires souhaitent-ils suggérer que des liens dissimulés existent entre certains experts et l’assurance maladie? Une telle accusation n’est pas clairement formulée, mais nous notons en revanche que les liens d’intérêt avec les industriels que certains des signataires déclarent dans cet éditorial sont moins nombreux que ceux qu’ils ont déclarés en tant qu’experts à la HAS (consultables librement sur le site Internet de la HAS). Nous serions malgré cela disposés à les croire quand ils suggèrent que la HAS se trompe, voire même qu'elle abuse de son pouvoir: cela peut arriver à toute administration. Dans notre état de droit il est possible d'obtenir l'abrogation de RPC de la HAS, en utilisant les voies de recours existantes.
    Liens d'intérêt: La SFBC (Société Française de Biologie Clinique) organise et finance les réunions de notre groupe de travail EBLM et Guidelines (coordonnateur: Dr Joseph Watine, Hôpital de la Chartreuse, Avenue Caylet, F-12200 Villefranche-de-Rouergue, France. Tel: 05.65.65.31.31 - Fax: 05.65.65.31.12 - watine61@hotmail.com)

    Véronique Martinez

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