Enigme de la semaine : Enquête dans le bush

Une jeune femme paysagiste a été admise dans un hôpital australien du fait de l’apparition depuis 48 heures d’une léthargie, de céphalées, de photophobie, de douleurs cervicales, de diarrhée, d'arthralgies et de myalgies. Ses antécédents médicaux comportent une maladie de Crohn traitée par allopurinol et mercaptopurine.

À l'admission, elle était fébrile (39,1°C) et tachycarde (130 bpm), hypotendue (96/65 mm Hg) et tachypnéique (26 br/min). L'examen physique n'a pas révélé de point d’appel infectieux potentiel, il n'y ni syndrome méningé, ni adénopathie, ni synovite articulaire, ni suffusion conjonctivale. En raison de la fièvre persistante avec retentissement sur les constantes vitales, elle a été admise en observation et pour des examens complémentaires.

Les premiers examens de laboratoire ont révélé une lymphopénie de 0,6×109/L (intervalle de référence (IR) 1,0-3,5×109/L), un taux de protéine C réactive à 119 mg/L (IR <5 mg/L), une hyponatrémie limite de 134 mmol/L (IR 135-145 mmol/L), une discrète perturbation de la fonction hépatique (ALAT 102, ASAT 111, gamma-GT 99, PAL 14, bilirubine 6 µmol/L). Le bilan infectieux comprenait une analyse des urines qui a révélé la présence d’érythrocytes 52×106/L et 32 leucocytes x106/L avec examen direct et culture négatifs. Un test respiratoire multiplex de détection d'acide nucléique pour les virus de la grippe A et B, le virus respiratoire syncytial, Bordetella, Rhinovirus, Parainfluenza et SARS-CoV-2 était négatif. L'électrocardiographie et la radiographie pulmonaire étaient normales.

Pendant son hospitalisation, l'état de la patiente s'est détérioré et la fièvre a persisté. On a également noté une diminution continue du nombre de cellules sanguines, passant d'une thrombocytopénie initiale à une pancytopénie. L’acmé de la pancytopénie est survenu le troisième jour avec un taux d'hémoglobine de 111 g/L (IR 135-145 g/l), leucocytes 1,7×109/L (IR 4-12×109/L), neutrophiles 1,1×109/L (IR 2-8×109/L) et une thrombocytopénie (plaquettes 79×109/L, IR 150-400×109/L). Un frottis sanguin a montré une anémie avec de rares cellules allongées, une neutropénie et une thrombocytopénie modérée sans schistocytes.

Devant l'incertitude diagnostique, et après avis de l’hématologue, le rhumatologue et l’infectiologue, le bilan a été complété par les recherches de mononucléose infectieuse, virus d'Epstein-Barr, cytomégalovirus, VIH, hépatites A, B et C, qui se sont toutes avérées négatives. Les hémocultures incubées pendant 5 jours l’étaient également. Devant la persistance de céphalées et de fièvre, un scanner cérébral a été réalisé qui était sans anomalie. Une ponction lombaire (PL) a été effectuée pour l'analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR), excluant toute méningite, avec 1×106 /L leucocytes, une glycorachie de 3,4 mmol/L (IR 2,2-3,9 mmol/L) et une protéinorachie de 0,33 g/L (IR < 0,45 g/L), culture négative, test qualitatif multiplex d'acide nucléique sur le LCR négatif, antigène cryptococcique négatif.

Malgré l'incertitude diagnostique persistante, la patiente a été mise sous antibiothérapie empirique à large spectre : 1,2 g de pénicilline G par voie intraveineuse 4 fois/jour et 100 mg de doxycycline par voie orale 2 fois/jour. Six heures après l'administration des antibiotiques, elle a développé une fièvre (40,1°C) et une tachycardie (140bpm), attribuées à une réaction de Jarisch-Herxheimer par libération d’endotoxines.

Quel est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) supplémentaire(s) auriez-vous demandé ?


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La solution de cette énigme sera publiée sur Jim le 26 janvier 2023 dans l’après-midi.


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