Enigme de la semaine : Pas une mince affaire

Une jeune fille de 15 ans, sans antécédent psychiatrique, a été adressée dans un hôpital américain en raison d’une perte de poids d'environ 13,6 kg sur 6 mois avec une diminution des apports alimentaires associée à la pratique excessive d’exercice physique.

À l'admission, son IMC était de 12,4 kg/m2, elle était apyrétique. Elle était bradycarde jusqu’à 39 battements par minute (BPM). L’électrocardiogramme (ECG) mettait en évidence une bradycardie sinusale et des modifications non spécifiques de l'onde T. L'examen clinique initial retrouvait un ralentissement de la parole, une sensation de pensée « floue », sans autre anomalie.

Les résultats biologiques montraient principalement un taux élevé de CO2 total (27 mmol/L), une diminution du phosphore (2,6 mg/dL) et de la préalbumine (18,2 mg/dL), un taux élevé de magnésium (2,4 mg/dL).

Selon le protocole de prise en charge des troubles alimentaires de ce service, une réalimentation riche à 1 200 kcal par jour avec 600 kcals supplémentaires en nutrition nocturne et une supplémentation orale en électrolytes à forte dose (Phos-Na-K, 280 mg-160 mg-250 mg) ont été mises en place. Son régime a par la suite été augmenté de 300 kcal/jour et 240 kcal/nuit. En raison d’une sédation attribuée au lorazépam 0,5 mg prescrit dans le cadre de l'anxiété pré-prandiale, il a été remplacé par de l'hydroxyzine 12,5 mg PO.

Le 4ème jour, elle a présenté des troubles du sommeil à type de difficultés d'endormissement et de réveils nocturnes ainsi qu’une confusion et des troubles mnésiques. De la mélatonine a été prescrite pour réguler le sommeil. Le 5ème jour, un délire paranoïaque avec hallucinations auditives et visuelles est apparu, associé à une hypersensibilité aux stimuli externes tels que la peur de la bouche d’aération du climatiseur. Elle a également déclaré avoir reçu des messages d'émissions de télévision et de conférences TED qu'elle avait regardées pour des cours en ligne. Lorsqu'on lui a demandé si elle voulait blesser ou tuer quelqu'un, elle a répondu qu'elle allait "éteindre le monde entier". Les idées paranoïaques et grandioses se sont aggravées tout au long de la journée alors qu’elle est restée orientée dans le temps et dans l’espace. L'examen clinique objectivait un trouble de l’équilibre ainsi qu’un nystagmus horizontal et vertical.

L'électroencéphalogramme (EEG) s'est avéré normal et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale a révélé une hypoperfusion globale et une atrophie cérébrale globale compatible avec la malnutrition. Les analyses de toxicologie et du liquide céphalorachidien (LCR) y compris infectieuses étaient négatives. L'hydroxyzine et la mélatonine ont été arrêtées.

Quel est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?

Envoyez vos suggestions avant le 19 janvier, à 13 heures en cliquant sur le bouton « Réagir » situé en bas à droite de cette page. (Vos réponses ne seront pas publiées).

La solution de cette énigme sera publiée sur Jim le 19 janvier 2023 dans l’après-midi.

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