Il faut un bon examen clinique pour diagnostiquer la tularémie !

Francisella tularensis est la bactérie à l’origine de la tularémie, une zoonose qui sévit le plus souvent à l’état endémique dans l’hémisphère nord. Rare, il faut savoir l’identifier.

La tularémie peut être transmise par une piqûre de tique ou par contact avec des animaux infectés. Même si son incidence a presque doublé aux États-Unis, le nombre de cas rapportés n’est passé que de 180 en 2014 à 314 en 2015. Sa présentation clinique varie en fonction du mode d’inoculation, mais ses signes sont en règle générale non spécifiques, qu’il s’agisse d’une papule associée à des adénopathies ou encore d’un syndrome grippal combinant pharyngite et angine. L’apparition d’une escarre nécrotique autour d’une ulcération correspondant au site d’inoculation est néanmoins plus spécifique du diagnostic, dès lors qu’elle est constatée dans les 7 à 10 jours qui suivent. Ce signe est cependant bien tardif et force est de reconnaître que la tularémie est un diagnostic difficile à évoquer avec certitude et célérité dans la pratique médicale courante.

Une observation exemplaire

Une observation illustre cet état des lieux. Elle concerne un nourrisson de sexe masculin, âgé de 18 mois, chez lequel le diagnostic initial a été celui de maladie de Kawasaki atypique avant de parvenir au bon diagnostic, celui de tularémie. Le jeune patient a été amené en urgence pour un syndrome fébrile évoluant depuis trois jours, associé à une toux, une rhinorrhée et une éruption cutanée confluente non prurigineuse, touchant la face d’extension des deux jambes. Le lendemain sont apparus un gonflement des deux mains et des adénopathies cervicales postérieures, cependant que la fièvre persistait. Le bilan biologique a objectivé une augmentation des biomarqueurs de l’inflammation et une hyperleucocytose.

L’enfant a alors été hospitalisé avec le diagnostic de maladie de Kawasaki incomplète et atypique, voire d’arthrite juvénile idiopathique. Le traitement initial a combiné aspirine à hautes doses, immunoglobulines par voie intraveineuse et antibiothérapie non spécifique, face au tableau de lymphadénite. Un examen clinique plus approfondi a cependant révélé une petite croûte (1×1 cm) sur le cuir chevelu, ce qui a amené à réinterroger les parents. Ces derniers se sont souvenus avoir extrait une tique dans cette région cutanée trois jours avant le passage aux urgences.

Un diagnostic sérologique tardif, mais la clinique parlait…

Cependant, le diagnostic de borréliose de Lyme ou de tularémie n’est pas retenu, compte tenu de l’enchaînement des symptômes qui ont précédé la morsure de tique et le patient est donc sorti de l’hôpital. Il est réadmis trois jours plus tard avec un tableau de fièvre persistante et d’anémie sévère nécessitant l’apport de plusieurs culots globulaires. Sur le cuir chevelu, la croûte a cédé la place à une escarre noirâtre, qui a alerté le clinicien et fait alors évoquer le diagnostic de tularémie qui sera finalement confirmé par la positivité du sérodiagnostic, connue au 19e jour de l’évolution clinique. Une antibiothérapie adaptée a alors été entreprise et les symptômes ont disparu en quelques jours, la guérison étant complète à moyen terme.

Cette observation assez exceptionnelle souligne l’importance de l’examen physique dans le défi que pose le diagnostic positif des maladies rares. La tularémie en est le parfait exemple au travers de ses signes et symptômes inauguraux d’une grande banalité, si ce n’est l’escarre nécrotique au niveau de la morsure de tique qui exige au moins une semaine pour devenir accessible à un examen clinique attentif.

Dr Philippe Tellier

Référence
Kumar R et coll. : Difficulty in the clinical diagnosis of tularemia: highlighting the importance of a physical exam. Case Rep Pediatr., 2018: 9682815.. doi: 10.1155/2018/9682815.

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