L’ulcère de Lipschütz, un diagnostic d’exclusion…

L'ulcère de Lipschütz est caractérisé par une ou plusieurs ulcérations douloureuses de la vulve, le plus souvent chez les femmes jeunes. Comme ces lésions sont rares, le diagnostic n'est pas toujours posé.

Les auteurs décrivent le cas d'une jeune femme de 18 ans sans activité sexuelle antérieure, ayant développé des lésions vulvaires douloureuses bleutées, situées au niveau des deux petites lèvres, s'accompagnant de dysurie. Ces lésions ont évolué en ulcères nécrosants, ce qui lui a valu une thérapie antivirale par Aciclovir pour diagnostic présumé d'herpès.

L'apparition concomitante de la douleur et des ulcérations était cependant en défaveur d'une infection herpétique. Les cultures d'herpès sont en effet revenues négatives.

Devant l'inefficacité du traitement initial, une polyantibiothérapie a été instaurée (céfuroxime, clindamycine et tobramycine). La jeune patiente a présenté ensuite une angine, faisant évoquer une mononucléose infectieuse. Une sérologie compatible avec une infection récente par le virus d'Epstein-Barr (EBV) a abouti au diagnostic d'ulcères de Lipschütz. Les ulcères ont complètement régressé après quatre semaines, mais huit mois après, il existait toujours une hypersensibilité locale.

L'ulcère de la vulve n'est pas nécessairement d'origine sexuelle

Les ulcères de Lipschütz surviennent plutôt chez la femme jeune (âge moyen de 29 ans), mais également chez la petite fille ou la femme âgée.

Décrite pour la première fois en 1913, cette maladie se présente sous la forme d'ulcérations nécrotiques, uniques ou multiples, douloureuses au niveau de la vulve et de l'entrée du vagin, avec œdème labial, fièvre et lymphadénopathies. Les sérologies HSV, CMV et EBV doivent être demandées. La biopsie n'est pas indispensable.

Le diagnostic différentiel doit envisager les infections sexuellement transmises, le cancer de la vulve, un traumatisme vulvaire, une agression sexuelle, une maladie de Behçet, l'aphtose idiopathique ou une localisation extra-digestive de la maladie de Crohn. Le plus souvent, on retient une infection herpétique du fait de la présence d'ulcérations génitales douloureuses, ce qui aboutit à un traitement antiviral qui se révélera inutile.

Il s'agit le plus souvent d'un diagnostic d'exclusion ou rétrospectif du fait de l'absence de récidive. L'apparition des ulcères précède généralement les signes classiques d'infection EBV (lipothymies, céphalées, fièvre peu élevée, suivis d'angine, pharyngite et/ou lymphadénopathies cervicales). Le traitement est symptomatique à base d'antalgiques et d'anesthésiques ou corticoïdes locaux.

Dr Charles Vangeenderhuysen

Référence
Wolters V et coll. : Lipschütz ulcers: a rare diagnosis in women with vulvar ulceration. Obstet Gynecol, 2017 ; 130: 420-422. doi: 10.1097/AOG.0000000000002145.

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