Le poids de la polymédicamentation chez le sujet âgé proche de la fin de vie

La polymédicamentation du sujet âgé est une tendance lourde dans la plupart des pays industrialisés. Elle est lourde de conséquences en termes de risques et d’effets indésirables, mais aussi du point de vue de l’économie de la santé. Elle est source de dépenses aussi considérables qu’inutiles et le problème prend des dimensions paroxystiques chez le sujet très âgé, a fortiori quand la fin de vie est proche. Une étude rétrospective suédoise publiée dans l’American Journal of Medicine illustre parfaitement le propos.

Elle a consisté d’abord à identifier, au sein d’un registre national, 511 843 sujets âgés (>65 ans), décédés entre 2007 et 2013. Il a été possible, au travers d’un autre registre, en l’occurrence le Swedish Prescribed Drug Register, d’accéder aux prescriptions médicamenteuses mensuelles qui ont été effectuées au cours des 12 mois précédant le décès. Le recours à d’autres registres, qui ont été croisés pour les besoins de la cause (National Patient Register, Social Services Register et Swedish Education Register), a permis de préciser les caractéristiques des sujets âgés décédés.

Au moins dix médicaments chez près de la moitié des patients

Au cours de l’année qui a précédé le décès, la proportion d’individus exposés à ≥10 médicaments différents est passée de 30,3 % à 47,2 % (p<0,001). Ce sont les patients atteints de cancer qui ont eu l’évolution la plus significative en termes quantitatifs (soit une différence moyenne de 3,27 ; intervalle de confiance à 95 % : 3,35-3,40). La tendance a été significativement moins franche chez les patients vivant en institution (β=-0,90, IC : -0,92 à -0,87), indépendamment des autres variables impliquées dans cette évolution.

Dans le mois qui a précédé le décès, les cinq classes thérapeutiques les plus prescrites ont été les suivantes : analgésiques (60,8 %), antithrombotiques (53,8 %), diurétiques (53,1 %), psychotropes (51,2 %) et bêta-bloquants (41,1 %). Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion étaient utilisés par 21,4 % des sujets décédés dans le mois qui précédait versus 15,9 % pour les statines.

Cette étude rétrospective est éloquente. Elle démontre la réalité de la polymédicamentation chez le sujet âgé ou très âgé, même et surtout quand la fin de vie est proche. Le recours aux médicaments symptomatiques augmente de façon particulièrement nette, ce qui peut se comprendre. En revanche, la poursuite de traitements préventifs efficaces à long terme dans près d’un cas sur cinq apparaît à la fois symptomatique et discutable. De fait, il manque des recommandations pour aider le médecin à poursuivre ou interrompre telle ou telle pharmacothérapie de fond quand la fin de vie se rapproche et rend illusoires les mesures de prévention. Les automatismes et la pression environnementale – famille, société, etc. - peuvent expliquer au moins en partie certaines fâcheuses habitudes dans le secteur gériatrique qui pèse et pèsera de plus en plus lourd dans les dépenses de santé des pays les plus favorisés.

Dr Catherine Watkins

Référence
Morin L et coll. : Choosing Wisely? Measuring the Burden of Medications in Older Adults near the End of Life: Nationwide, Longitudinal Cohort Study. Am J Med. 2017 ; 130 : 927-936.

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Vos réactions (1)

  • Les ordonnances s'empilent les unes sur les autres

    Le 09 août 2017

    Pour le gériatre retraité que je suis, j'ai toujours été confronté à ce problème, mais aussi à son inverse, à savoir une certaine sous médicalisation, souvent d'origine familiale qui part d'un bon sentiment : "Vous croyez docteur qu'à son âge, elle a besoin de".

    La personne âgée est souvent suivie par plusieurs médecins, son généraliste, son cardiologue, son rhumatologue etc, les ordonnances s'empilant les unes sur les autres. Il faudrait une bonne synthèse par le généraliste ou un gériatre.

    Il ne sert à rien surtout après 75-80 ans de prendre des médicaments préventifs, il ne sert à rien de prendre plusieurs types d'antalgiques, des hypocholestérolèmiants etc. Il faut aussi diminuer les sédatifs, benzo, somnifères dans la mesure du possible de façon très progressive. Enfin il faudrait un bon enseignement de la gériatrie et j'ai toujours le souvenir des question d'externat où parmi les "tarés" figuraient les vieux ! Mais de toutes les façons la fin de vie coute très cher quelque soit l'âge (Cf Etudes antérieures).

    Dr Daniel Faucher

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