Sur l’impact économique des soins palliatifs

Les patients porteurs de maladies graves ou complexes mobilisent des ressources médicales souvent très importantes pour une issue parfois péjorative. De fait, aux Etats-Unis, un quart des bénéficiaires de Medicare décèdent à l’hôpital et nombre d’hospitalisations en soins intensifs se font durant les dernières semaines de vie, générant des coûts parfois très élevés. Les soins palliatifs (SP) sont une spécialité interdisciplinaire dont le but est d’améliorer la qualité de vie des patients souffrant d’une maladie grave ainsi que celle de leur famille, via des traitements symptomatiques, le dialogue et le maintien autant que possible de l’autonomie. Une précédente revue de la littérature, datant de 2013, avait révélé qu’une consultation par une équipe de SP (CSP) était associée à une réduction des coûts hospitaliers mais ce travail était entaché d’une forte hétérogénéité et comportait des risques de biais notables.

Une analyse plus récente a donc été conduite par P May et collaborateurs afin de mieux estimer l’association entre CSP et coûts direct des soins chez des adultes hospitalisés pour affection mettant en jeu le pronostic vital et pour déterminer si cette association variait en fonction de la pathologie de base et du nombre de comorbidités. Se fondant sur des travaux antérieurs, elle a pris pour hypothèse qu’une CSP était à même de réduire l’intensité des traitements mis en œuvre et de raccourcir la durée d’hospitalisation, notamment en cas de cancer. Elle a aussi estimé que l’association pouvait être d’autant plus forte que lenombre de comorbidités était plus grand. Cette étude a été menée après une recherche bibliographique des articles de langue anglaise figurant dans les grandes banques de données informatisées depuis le 1er Aout 2013, date de la première méta-analyse. Sept situations pathologiques majeures ont été prises en compte chez les patients hospitalisés en état grave : cancer, défaillance cardiaque, rénale ou hépatique, broncho pneumopathie chronique obstructive, SIDA/VIH et atteinte neuro-dégénérative, à l’exclusion des traumatismes et des transplantations d’organe. Le nombre de comorbidités par patient a été apprécié en se basant sur l’index Elixhauser. Le critère principal était le coût total direct du séjour hospitalier, selon qu’il y avait eu, ou non, une CSP dans les 3 premiers jours suivant l’admission à l’hôpital. Plusieurs covariables indépendantes ont été incluses, dont la probabilité d’un décès plus ou moins rapide.

La revue de la littérature a identifié 17 évaluations économiques des CSP, dont 6 ont été retenues pour la méta-analyse, avec prise de contact avec l’investigateur principal de la publication. Elles ont regroupé 133 318 patients (de 1 020 à 82 273 selon les travaux) ; 93,2 % d‘entre eux ont survécu au décours de leur hospitalisation (89,0 à 98,4 %) ; 40,8 % avaient un diagnostic principal de cancer (15,7 à 100,0 %). Seuls 3,6 % (2,2 à 22,3 %) avaient bénéficié d’une CSP. Le score moyen de l’index d’Elixhauser variait, selon les études, de 2,2 à 3,5. Toutes les études ont été menées aux USA, entre 2004 à 2015. 5 des 6 évaluations économiques avaient une taille et des caractéristiques de base autorisant un calcul du score de propension. Elles intégraient patients cancéreux et non cancéreux. La 6e a porté sur les seuls patients atteints de tumeur maligne.

Une consultation de soins palliatifs diminue les coûts directs hospitaliers

De façon globale et indépendamment du diagnostic principal, il apparaît qu’une CSP dans les 3 jours suivant l’admission est associée à une diminution significative des coûts directs hospitaliers, de -3 237 $ (intervalle de confiance à 95 % [IC] : -3581 $ à -2 893 $ ; p < 0,01). En analyse stratifiée, cette réduction est plus marquée en cas de cancer, de -4 251 $ (IC : -4 664 $ à -3 837 $) vs -2 105 $ (IC : -2 698 $ à -1 511 $) pour les pathologies non cancéreuses (p < 0,001). La différence est d’autant plus marquée que le nombre de comorbidités était important (comparaison de 4 comorbidités, voire plus vs 2 ou moins, ou encore de 3 vs 0 ou 1).

Ces résultats suggèrent donc qu’une CSP dans les 3 jours suivant l’hospitalisation de patients adultes en état grave réduit les coûts directs hospitaliers et que des différences existent suivant que le diagnostic principal est celui de cancer ou non et que le nombre de comorbidités est élevé. Ils tendent à confirmer qu’une présence accrue de SP dans les hôpitaux aigus est à même de réduire les coûts pour ce type de population. Ils rejoignent, en cela, des données établies dans d’autres pays que les USA. Cependant, des recherches restent nécessaires pour confirmer ces résultats, à l’aide d’essais cliniques randomisés et d’études observationnelles prospectives. Les biais liés à l’hétérogénéité des publications devront être évités et les populations cibles susceptibles de bénéficier au mieux d’une CSP être mieux définies. Un des points forts de ce travail tient au nouveau mode d’évaluation économique utilisé, tenant compte du délai de la pratique d’une CSP dans les jours suivant l’admission en milieu hospitalier. Il réside aussi dans le fait que les responsables principaux des publications retenues pour la méta-analyse ont été consultés. A l’inverse, on peut déplorer que seuls des articles en langue anglaise aient été retenus, que 5 des 6 d’entre eux aient été des études rétrospectives et que toutes aient été observationnelles, sans donc lien de causalité possible. Quant au délai de 3 jours pour effectuer une CSP, il a été retenu car notifié dans les études les plus importantes et afin de minimiser le risque d’erreur de type I. Des biais ont pu aussi exister, de par la faible proportion de patients en état grave, sur l’ ensemble du collectif, qui ont pu bénéficier d’une CSP. Enfin, l’évaluation n’a porté que sur les seuls coûts directs, eux même très hétérogènes suivant les établissements hospitaliers.

En conclusion, la pratique d’une CSP dans les 3 jours suivant l’admission à l’hôpital de patients présentant des affections menaçant le pronostic vital est associée à une réduction des coûts directs. Cette dernière est plus prononcée pour les malades atteints de cancer et chez ceux porteurs de comorbidités nombreuses (4 ou plus vs 2 ou moins). Ces résultats suggèrent que la mise en œuvre de SP chez les patients les plus gravement atteints peut modifier leur prise en charge et que les coûts directs dans les hôpitaux de soins aigus peuvent être minorés par une augmentation de l’offre en SP.

Dr Pierre Margent

Référence
May P et coll. : Economics of Palliative Care for Hospitalized Adults with Serious Illness. JAMA Internal Medecine, 2018 ; publication avancée en ligne le 30 avril. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.0750.

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