Personnaliser le traitement du cancer du sein avec la signature moléculaire

La classification moléculaire des cancers du sein (KS) distingue les cancers luminaux, A et B, caractérisés par l’expression du récepteur œstrogénique RE, les KS HER-2 like, caractérisés par la surexpression du gène HER-2, les KS de phénotype basal, n’exprimant ni les récepteurs hormonaux (RE ou RP à la progestérone), ni l’oncoprotéine HER-2, souvent désignés comme « triples négatifs ». Selon le sous groupe moléculaire, le traitement peut faire appel, en plus de la chirurgie et la radiothérapie, à l’hormonothérapie, la chimiothérapie, les anticorps monoclonaux, ou encore une combinaison de ces différentes approches.

Grâce à l’utilisation de tests génomiques (Mammaprint®, Oncotype DX®, Endopredict®, Prosigna®) il est possible d’obtenir des informations pronostiques supplémentaires et de mieux planifier le traitement.

Ainsi le test Oncotype DX® (réservé aux N-, HER-, RE+, RP+) quantifie la probabilité de récidives et évalue le bénéfice anticipé de la chimiothérapie ; il permet de classer les patientes en groupes de risque différent (faible, moyen, élevé). L’Endopredict®  et le Mammaprint® parviennent aux mêmes résultats. Quant au Prosigna®, il est plus précis que l’immunohistochimie pour prédire, en cas de récepteurs hormonaux +, l’efficacité du tamoxifène, surtout si on y associe le statut lymphatique et la taille de la lésion : il est alors capable d’orienter vers  soit le tamoxifène, soit l’anastrozole (inhibiteur de l’aromatase), soit leur combinaison.

Les KS luminaux A de bas grade RE+++  ne justifient que de l’hormonothérapie alors que pour les KS luminaux B moins différenciés, RE+, il faut associer la chimiothérapie ; un score de récidives (SR) < 11 avec l’Oncotype DX® même en cas de récepteurs HER-2 négatifs permet de se contenter d’hormonothérapie (survie spécifique à 3 ans de 98 %). Un SR supérieur impose une chimiothérapie associée.

Plusieurs questions restent en suspens : quel est le meilleur test ? Quand faut-il y avoir recours ? Quelle valeur pronostique demeure pour la classification TNM ?

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Liedtke C et Kolberg HC : Breast cancer and genomic testing.

Brit J Surgery 2017; 104:799-801.


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