Quels facteurs de risque de transformation en lymphome de haut grade pour les LZM ?

La transformation histologique en lymphome de haut grade est la complication majeure des lymphomes indolents. Parmi ces derniers, le lymphome de la zone marginale (LZM) a habituellement une longue histoire naturelle. Cependant, pour certains patients, l’évolution se fait vers un lymphome de haut grade (LHG), agressif, et associé à une survie brève.

Ce travail est une analyse rétrospective portant sur 453 patients atteints de LZM dont les diagnostics ont été revus par 2 experts hémato-pathologistes. Ils regroupent 85,9 % de formes MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) extra-ganglionnaires, 7,7 % de formes spléniques, 6,4 % de formes ganglionnaires. L’âge médian au diagnostic est de 62 ans. Leur PerformansStatus ECOG est de 0 ou 1. Le taux de LDH est élevé dans 16,8 % des cas. L’hémoglobine est <12g/dl dans 19,4 % des cas. La plupart des lymphomes (64,2 %) sont aux stades I ou II. Une infiltration médullaire est présente chez 24,7 % des malades. Ils ont été traités par radiothérapie, chimiothérapie, radio-chimiothérapie, chirurgie. Du rituximab a été administré à 93,5 % de ceux qui ont reçu un traitement systémique ; 10,4 % des patients n’ont pas reçu le traitement.

7,5 % de transformations en lymphome de haut grade

Une transformation en LHG, toujours des lymphomes diffus à grandes cellules B (LDGCB), a été diagnostiquée chez 34 patients (7,5 %). Chez 7 patients la transformation a été trouvée en même temps que le diagnostic initial de LZM. Après exclusion de ces 7 patients, le délai médian de transformation à partir du diagnostic initial a été évalué à 29 mois, identique pour les formes ganglionnaires, extra-ganglionnaires et spléniques. La fréquence des transformations était de 6,6 % à 5 ans, 8,4 % à 10 ans, 10,1 % à 12 ans, correspondant à une incidence annuelle de 1,1 événement pour 100 patients et par an.

Le traitement de la transformation n’a pas été homogène mais les patients n’ayant pas été précédemment traités pour le LZM ont obtenus 91 % de rémission complète (RC) avec un traitement standard de LDGCB. Bien qu’aucun de ces patients n’ait bénéficié d’une greffe, il n’y a pas eu de rechute au cours d’un suivi médian de 22,5 mois. Au contraire, les RC étaient moins fréquentes chez les patients antérieurement traités.

Les variables cliniques au moment du diagnostic qui ont été significativement associées à la survenue de la transformation en LHG étaient les formes nodales ou spléniques, les stades III et IV, la présence d’une atteinte médullaire, le Performans Status ECOG > ou = 2, le taux de LDH élevé, l’atteinte de plus de 4 sites ganglionnaires, le score IPI (International Prognostic Index) > 2, le score FLIPI (Follicular Lymphoma IPI) > 2, le score MALT-IPI > 1, le traitement, l’absence de RC avec le traitement initial du LZM. Les facteurs les plus prédictifs du risque de transformation en LHG sont le taux élevé de LDH, le nombre de sites ganglionnaires > 4, l’absence d’obtention d’une RC avec le traitement initial.

La médiane de survie sans progression (SSP) est de 8,8 ans, la survie médiane n’étant pas atteinte. Le taux de survie à 10 ans est cependant de 74 %. La SSP et la survie globale sont plus longues chez les patients ayant un score IPI ≤ 2, le score FLIPI ≤ 2, le score MALT-IPI  ≤ 1, les stades I et II, les patients ayant eu un traitement initial. La survenue d’une transformation en LHG réduit la survie à 5 ans à 65 % vs 86 %. Chez les 406 patients traités au diagnostic de LZM, la médiane de SSP est de 9 ans, la médiane de survie n’étant pas atteinte, mais la survie à 10 ans est de 77 %. Chez les 47 patients non traités, la médiane de SSP est de 7 ans, la médiane de survie globale de 9,3 ans, la survie à 10 ans étant de 48 %. Chez ces patients la transformation en LHG n’a pas incidence sur la survie globale du LZM.

L’étude démontre que le LZM a un pronostic favorable avec une survie à 10 ans de 74 %. Une transformation vers un LHG se voit dans 7,5% des cas, dans un délai médian de 29 mois. Les facteurs les plus souvent associés au risque de transformation en LDGCB sont le taux élevé de LDH, un nombre de sites ganglionnaires > 4, l’absence de RC après traitement initial du LZM.

Pr Gérard Sébahoun

Références
Alderucio JP et coll : Risk Factors for Transformation to Higher-Grade Lymphoma and Its Impact on Survival in a Large Cohort of Patients With Marginal Zone Lymphoma From a Single Institution.
J Clin Oncol 2018; publication avancée en ligne le 12 octobre,
doi.org/10.1200/JCO.18.00138.

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