Anémie préopératoire, des inégalités planétaires

Plus de 310 millions d'interventions chirurgicales sont pratiquées chaque année dans le monde, nombre croissant en dépit des nouveaux traitements médicaux. Les estimations de la mortalité postopératoire varient entre 1 % et 4 %. Si les mécanismes de la morbidité et la mortalité après chirurgie sont encore mal compris, les patients présentant déjà une pathologie sous-jacente sont clairement plus exposés. L'oxygénation réduite des tissus, qui dépend de la capacité de l'hémoglobine (Hb) et du débit cardiaque à transporter l'oxygène, est associée à de mauvais résultats. L’anémie aurait une prévalence allant jusqu'à 90 % dans certaines cohortes chirurgicales, plus fréquente dans les pays à revenu faible et moyen (PRFM) que dans les pays à revenu élevé (PRE). Plusieurs études de cohortes de grande envergure ont établi un lien entre l'anémie préopératoire et la mortalité postopératoire, l'allongement de la durée du séjour et le besoin d'admission aux soins intensifs. Mais ces études se sont limitées à un seul continent au sein duquel la gestion clinique est probablement similaire, ne comprenant pas les PRFM et ne pouvant donc être généralisés à cette importante population.

Lacune que se propose de combler une analyse des données recueillies dans le cadre d'une étude de cohorte internationale de sept jours portant sur des adultes ayant subi une intervention chirurgicale non urgente (International Surgical Outcomes Study). L’objectif principal était la mesure de la mortalité hospitalière et les objectifs secondaires, la mesure des complications survenues à l'hôpital. L'anémie a été définie comme étant une Hb <12 g dl-1 pour les femmes et <13 g dl-1 pour les hommes.

Pays riches et moins riches : une anémie avant la chirurgie élective dans près d’un tiers des cas

Au total 38 770 patients provenant de 474 hôpitaux de 27 pays, ont été inclus. La concentration médiane d'Hb de la population étudiée était de 13,2 (12,0-14,3) g dl-1. Une anémie préopératoire était présente chez 11 675 (30,1 %) des 38 770 patients, dont 6 074 (52,0 %) souffraient d'anémie légère ; 5 124 (43,9 %) d'anémie modérée et 477 (4,1 %) d'anémie grave. Une polycythémie était présente chez 500 (1,3 %) des 38 770 patients. Parmi eux, 6 886 patients (17,8 %) ont présenté une complication et 198 (0,5 %) sont décédés.

L'anémie était plus fréquente chez les patients PRFM [5 072 / 15 585 (32,5 %)] que chez ceux des PRE [6 603 / 23 185 (28,5 %)]. Des proportions similaires de patients souffraient d'anémie légère et modérée dans les PRFM et les PRE, mais les patients des PRFM souffraient plus fréquemment d'anémie grave [PRFM : 275 (5,4 %) sur 5 072 ; PRFM : 202 (3,1 %) sur 6 603].

Les patients présentant une anémie modérée (Odds ratio [OR] 2,70 ; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] 1,88–3,87] et une anémie grave (OR 4,9 ; IC 95 % 1,90 – 8,81) avaient un risque accru de décès tant dans les PRE que dans les PRMF et leurs taux de complications était proportionnel avec la gravité de l'anémie.

Les taux de mortalité ont été similaires dans les deux groupes alors que :
-    dans toutes les catégories d'anémie, les patients des PRFM étaient en moyenne 8 ans plus jeunes que les patients de la même catégorie des PRE ;
-    les patients PRFM présentaient nettement moins de co-morbidités que les PRE ;
-    la plupart des patients des PRFM avaient un score ASA 1 et 2 [13 357 (85,7 %) sur 15 585] vs 15 130 (65,3 %) sur 23 185 dans les PRE.
-    31,7 % des patients PRFM ont subi une chirurgie majeure vs 42,4 % chez les patients PRE.

Enfin, les patients PRE ont présenté un taux global de complications plus faible [1 787 (11,5 %) sur 15 585] que ceux des PRFM [5099 (21,9 %) sur 23 185].

Même survie pour les vieux « riches » polypathologiques et les jeunes « pauvres » en meilleure santé

Dans cette population internationale, un tiers des patients étaient anémiques avant une chirurgie élective, état associé à une incidence accrue de décès et de complications après la chirurgie. Les patients des PRFM souffrent d'une prévalence similaire de l'anémie, malgré leur jeune âge et un profil de risque plus favorable. Le taux d'hémoglobine que l'on peut considérer comme " sûr " n'est toujours pas clair, et d'autres études interventionnelles sont nécessaires pour déterminer si la correction de l'anémie préopératoire améliore l’évolution des patients. Mais cette étude souligne surtout que dans les pays riches, des patients plus âgés, plus polypathologiques et plus graves, survivent aussi bien que des patients plus jeunes, moins graves et moins poly-pathologiques dans les pays à revenu faible et moyen. Question de moyens…

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Fowler AJ, Ahmad T, Abbott TEF, Torrance HD, Wouters PF, De Hert S, Lobo SM, Rasmussen LS, Della Rocca G, Beattie WS, Wijeysundera DN, Pearse RM; International Surgical Outcomes Study Group. : Association of preoperative anaemia with postoperative morbidity and mortality: an observational cohort study in low-, middle-, and high-income countries. Br J Anaesth., 2018; 121 : 1227-1235. doi: 10.1016/j.bja.2018.08.026.

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