La trithérapie à l’assaut du fléau de la filariose lymphatique

L’Organisation Mondiale de la Santé a ciblé l’objectif de l’élimination de la filariose lymphatique d’ici 2020 grâce aux stratégies d’administration massive de médicaments. Transmise par les moustiques, la filariose lymphatique représente un véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale. Caractérisée par un lymphœdème des bras et des jambes (pouvant évoluer jusqu’au stade d’éléphantiasis) et une hydrocèle, cette affection progresse fréquemment vers un handicap sévère et chronique. Le cycle du parasite, un nématode répondant au doux nom de Wuchereria bancrofti (dans 90 % des cas), nécessite que ses microfilaires (larves minuscules) soient absorbées au cours d’un repas sanguin par le moustique et transmises à l’homme, dans lequel elles vont se transformer en larves infectantes. Plus de 52 pays et 100 millions de personnes sont actuellement concernés par cette parasitose !

La stratégie d’administration massive de médicaments diffère aujourd’hui selon la présence ou non d’autres vers ronds, l’onchocercose et/ou la loase, à l’état endémique ou co-endémique. Les molécules utilisées sont principalement la diéthylcarbamazine, l’albendazole et l’ivermectine. L’objectif sous-jacent est de réduire le réservoir microfilaire dans la population humaine à un niveau en-dessous de celui requis pour soutenir la réinfection. En effet, une seule dose d’anti-infectieux ne suffit pas à stériliser ou tuer les vers adultes, ni même à réduire le nombre de microfilaires à des niveaux suffisamment bas : plusieurs séries d’administrations sont inévitables. Un traitement dose unique plus efficace accélèrerait grandement les efforts fournis jusqu’alors.

C’est dans ce sens que s’inscrit cette étude qui tente de déterminer si, par rapport à une simple dose de bithérapie (6 mg/kg de diéthylcarbamazine + 400mg d’albendazole), la trithérapie (ajout de 200 microgrammes d’ivermectine) est d’une efficacité supérieure, ainsi que non-inférieure à la bithérapie administrée une fois par an pendant trois ans.

Le New England Journal of Medicine rapporte ici les résultats encourageants de cet essai thérapeutique contrôlé et randomisé impliquant 182 adultes de Papouasie Nouvelle Guinée porteurs d’une microfilarémie. Soixante participants ont reçu une simple dose de trithérapie, 61 une simple dose de bithérapie et 61 le schéma de 3 doses annuelles de bithérapie.

Des résultats satisfaisants

Avec la trithérapie administrée en une seule fois, 96 % des patients ne présentaient plus de microfilaires à l’examen direct après 12 mois (55 sur 57 participants), cet excellent pourcentage étant maintenu à 24 mois (52 sur 54 participants) et à 36 mois (55 sur 57 participants). Par comparaison, avec la simple dose de bithérapie, cette élimination complète était retrouvée chez 32 % des patients à 12 mois, 56 % à 24 mois et 83 % à 36 mois. La première option s’est donc avérée statistiquement plus efficace (p = 0,02). De la même manière, la bithérapie administrée en 3 fois a conduit à une éradication chez 34, 75 et 98 % des patients respectivement à 12, 24 et 36 mois. La trithérapie apparaît ainsi comme non-inférieure (p=0,004).

Cependant, des effets indésirables ont été notifiés plus fréquemment dans le groupe trithérapie.  Le plus souvent d’ordre léger à modéré (céphalées, nausées et vomissements), un cas sévère et spontanément résolutif a toutefois été souligné. Un compte élevé de microfilaires avant l’étude était associé à une fréquence et une sévérité accrues d’effets secondaires. Comme le souligne les auteurs, cela semble assez logique puisque les effets adverses sont essentiellement déclenchés par la mort des larves.

En regardant le compte de microfilaires après 36 mois (l’hypothèse principale reposait sur une réduction de 75 % du compte de microfilaires à 36 mois par la trithérapie dose unique), la trithérapie s’est montrée plus efficace que la bithérapie dose unique traditionnellement utilisée et non-inférieure à la bithérapie en 3 fois. Même si tous les patients n’ont pas vu leur examen direct devenir négatif (4 % précisément), le compte était inférieur à celui permettant vraisemblablement de supporter la transmission par piqûre d’anophèle ou d’aedes.

Ces résultats viennent corroborer ceux d’une étude pilote et d’observations antérieures. Bien qu’il admette des limites, telles que le recueil ouvert des effets indésirables ou les possibles réinfestations affectant le compte final des microfilaires, cet essai ouvre des perspectives intéressantes pour appuyer l’objectif de l’OMS concernant cette pathologie aux conséquences particulièrement stigmatisantes.

Dr Justine Diehl

Référence
King CL et coll. : A Trial of a Triple-Drug Treatment for Lymphatic Filariasis. N Engl J Med., 2018;379: 1801-10. DOI: 10.1056/NEJMoa1706854

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