Pneumopathies communautaires graves au Brésil, toujours une mortalité élevée

Les pneumopathies communautaires sont une cause fréquente d’admission dans les unités de soins intensifs-réanimation (USIR), en augmentation et potentiellement mortelle, notamment en raison de l'allongement de l'espérance de vie et de l'amélioration de la prise en charge clinique des pathologies chroniques graves. Il s’agit d’un véritable défi pour les systèmes de santé, surtout pour ceux dont les ressources sont limitées. Au Brésil, pays à revenu moyen, à raison de 700 000 cas par an, la pneumopathie communautaire est la première cause d'admission en USIR. Alors que de récentes études démontrent une diminution de la mortalité liée aux sepsis dans le monde entier, au pays de la samba l’association sepsis et USIR se solde par des taux de mortalité pouvant atteindre 55 % dans les hôpitaux publics qui prennent en charge intégralement 75 % des Brésiliens.

Une étude de cohorte rétrospective menée dans 4 hôpitaux publics tertiaires de Rio de Janeiro, sur la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2016, décrit les caractéristiques et les devenirs des pneumopathies communautaires graves (PCG) admises dans les USIR publiques.

Il n’y a pas que Copacabana…

Parmi 7 902 patients âgés de plus de 15 ans admis en USIR, 802 (10, 1 %) ont été inclus, porteurs de PCG. La principale source d'admission était les services des urgences (78,3 %). L'âge médian était de 66 ans (IQR 54-77), SAPS3 = 71 (IQR 58-83) et SOFA à J1 = 9 (IQR 5-12) ; 67 % des patients ont nécessité une ventilation mécanique invasive, 12 % une épuration extra-rénale et 47 % des vasopresseurs. Les taux de mortalité en USIR et à l'hôpital ont été respectivement de 55,9 % et 66,5 %. En analyse multivariée, la malnutrition [Odds ratio OR 2,28 (1,21-4,3)], le choc septique à l'admission [OR 1,95 (1,39-2,75)], le sida [OR 3,04 (1,16-7,93)], la ventilation mécanique invasive [OR 5,07 (5,54-7,27)], l'âge > 65 ans [OR 2,07 (1,48-2,90)] et un délai de plus de 1 jour avant l'admission en USIR [OR 1,90 (1,34-2,71)] ont été associés à un taux de mortalité accru.

Si les comorbidités et la gravité de la maladie sont les principaux facteurs de mortalité, d’autres facteurs potentiellement modifiables interviennent tel que le délai d'admission en USIR. En effet, un retard à l'admission en USIR est encore fréquemment observé en raison d'une pénurie de lits d'hôpitaux, principalement d’USIR, en dépit de l'augmentation du nombre total de lits d’USIR dans les hôpitaux publics brésiliens au cours des dernières années. De plus, la mortalité est sous-estimée car les patients décédés avant leur admission à l'USI n'ont pas été comptabilisés dans cette étude. Et que penser des facteurs dénutrition et sida qui témoignent d’une population particulièrement démunie ? Ces résultats sont compatibles avec ceux d’autres études sud-américaines.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Espinoza R, Silva JRLE, Bergmann A, de Oliveira Melo U, Calil FE, Santos RC, Salluh JIF : Factors associated with mortality in severe community-acquired pneumonia: A multicenter cohort study. J Crit Care. 2018; 50: -86. doi: 10.1016/j.jcrc.2018.11.024.

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