Sepsis dans les hôpitaux US, une incidence stable

Les infections hospitalières constituent un problème de santé publique majeur, tant en termes de mortalité que de coût. Les estimations basées sur le dépouillement des plaintes suggèrent que leur incidence augmenterait alors qu’à l’inverse, le taux de mortalité lié aux infections tendrait à diminuer. L’analyse des données cliniques extraites des dossiers de santé informatisés pourrait être plus fiable, autorisant une surveillance plus large, prenant en compte les critères propres d’infection mais également les défaillances viscérales associées, suivant les définitions du 3e Consensus International sur le Sepsis et le Choc septique (Sepsis 3).

Étude sur plus de 2,0 millions de patients hospitalisés

Une étude rétrospective a été menée chez des patients adultes, âgés de plus de 20 ans, traités dans 409 établissements hospitaliers des USA, universitaires ou non, entre 2009 et 2014. Ces hôpitaux sont représentatifs de l’ensemble des hôpitaux US de soins aigus, tant en termes de localisation géographique que de taille ou de statut. Selon les critères Sepsis 3, un état septique était défini par la survenue concomitante d’une infection et d’une défaillance viscérale. Une infection, présumée sévère, était retenue quand la pratique d’hémocultures s’était révélée nécessaire (quel qu’en soit le résultat) et aussi la mise sous de nouveaux antibiotiques pendant plus 4 jours (dont un au moins par voie veineuse). Une défaillance viscérale était affirmée quand il y avait eu recours aux vasopresseurs ou une mise sous ventilation artificielle ou quand étaient apparues une hyperlactacidémie, une dégradation de la fonction rénale ou une thrombopénie. Un choc septique était le fait d’une infection sévère, nécessitant la mise sous vasopresseurs avec un taux de lactates égal ou supérieur à 2 mmol/L. Il faut noter que le critère « hyperlactacidémie » a été exclu des analyses de tendance car tendant à s’élever très rapidement et susceptible d’induire des biais de constatation. Dans un second temps, une analyse de sensibilité a été effectuée, avec, comme critère, les cultures positives et non la simple pratique d’hémocultures lors de l’état septique. Les paramètres étudiés étaient l’évolution de l’incidence des états septiques et de la mortalité hospitalière entre 2009 et 2014. Il a aussi été analysé un paramètre mixte, combinant décès intra hospitaliers et sortie vers une structure de soins de suite. Toutes les mesures ont été ajustées en fonction des principales caractéristiques des établissements hospitaliers, de l’âge médian des patients, de leur sexe, origine ethnique, de la proportion de malades admis en soins intensifs…

Six pour cent de malades « septiques »

La cohorte 2014 inclut 2 901 019 adultes, hospitalisés dans 409 structures médicales différentes, soit, approximativement, 10 % de l’ensemble des adultes US hospitalisés. Un total de 32 547 patients, soit 7,7 % (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 7,6- 7,8 %) est décédé en milieu hospitalier. On dénombre 173 650 états septiques, soit une incidence de 6,0 % (IC : 6,0-6,0 %). La moyenne d’âge se situe à 66,5 ans (SD : 15,5) ; 42,4 % des hospitalisés (IC : 42,2- 42,6 %) étaient des femmes. Les comorbidités étaient nombreuses : maladie diabétique (35,7 %), pathologie respiratoire (30,9 %), néphropathie chronique (26,8 %), cancer (19,7 %) ; 17,2 % (IC : 17,0- 17,4%) des patients infectés avaient des hémocultures positives. Dans ce collectif de 173 650 malades, 94 956 (54,7 %) ont nécessité une admission en soins intensifs (avec alors une durée moyenne de 5 jours) ; 27 502 (15,8 %) ont été victimes d’un choc septique ; 26 061 (15,0 %) sont décédés en milieu hospitalier et 10 731 (6,2 %) autres ont été transférés vers une structure de soins de suite. La mortalité est de 25,5 % chez les patients dont le sepsis était survenu en milieu hospitalier, vs 13,4 % chez ceux dont l’infection était présente dès l’admission (différence : 12,1 % ; IC : 11,5- 12,7 % ; p < 0,001). La mortalité d’ensemble a été plus forte chez les sujets les plus âgés, les hommes, les malades pris en charge dans les hôpitaux les plus importants et/ou les centres universitaires.

Incidence annuelle stable et baisse de la mortalité entre 2009 et 2014

L’analyse des tendances évolutives porte sur 7 801624 hospitalisations, de 2009 à 2014. L’incidence annuelle des états septiques (sans intégrer le critère : hyperlactacidémie) apparaît stable : plus 0,6 % en variation annuelle (IC : -2,3 à 3,5 % ; p = 0,67). Parallèlement est observée une baisse de la mortalité de 3,3 % (CI : -5,6 à – 1,0 % ; p = 0,004). Aucune modification n’est, par contre, décelée pour le critère combinant décès et transfert en moyen séjour : moins 1,3 % (IC : - 3,2 à 0,6 % ; p = 0,191) mais, avec les années, le taux de patients transférés en soins de suite augmente notablement, de plus 6,3 % (IC : 1,1 à 11,6 % ; p = 0,02). Quand est retenu le critère «  hyperlactacidémie », l’ incidence des états septiques tend à augmenter de plus 3 ,5 %, la mortalité  chute de moins 5,0 % et le paramètre mixte combinant décès et transfert en soins de suites de moins 3 %. Des analyses de sensibilité, n’intégrant que les hôpitaux ayant régulièrement transmis leurs données tous les ans, fournirent des résultats similaires. En outre, il apparaît que l’identification des tendances par analyse des données cliniques est plus sensible que l’étude des plaintes, leur valeur prédictive étant identique.
Cette analyse rétrospective a donc porté sur plus de 2,9 millions d’adultes US hospitalisés en 2014 dans 409 centres hospitaliers US. Six pour cent étaient en état septique. Parmi eux, 21 % sont décédés en milieu hospitalier ou ont été transférés en moyen séjour. Sur la période 2009-2014, et contrairement à ce que suggère l’analyse des plaintes, l’incidence des états septiques est restée stable, la mortalité intra-hospitalière a chuté et la sommation décès- transfert en moyen ou long séjour n’a pas varié significativement. De nos jours, une surveillance précise des infections intra-hospitalières est fondamentale. L’analyse des dossiers de soins électroniques en est, a priori, le moyen le plus efficace et le plus sensible, avec une bonne valeur prédictive positive. Elle est, dans ce travail, supérieure à l’analyse des plaintes. Au niveau national, l’incidence des états septiques se situerait donc à 5,9 % des malades hospitalisés, avec une mortalité intra- hospitalière à 15 ,6 %, ce qui représenterait, approximativement, 1,7 millions d’adultes et 270 000 morts en 2014.

Surveillance sur les données cliniques plutôt que sur les plaintes

La force de ce travail résulte du nombre très considérable de données cliniques recueillies, elles-mêmes issues d’une base très large, bien représentative des hôpitaux US, avec un risque de biais limité. A l’inverse, plusieurs réserves doivent être émises. Parmi les plus notables, il faut signaler que les pratiques des établissements hospitaliers ont été variées, que seule la population adulte a été concernée, qu’il y a pu exister des oublis ou des erreurs de classification…
En conclusion, les données cliniques issues de 409 hôpitaux US laissent apparaître qu’un état septique est noté chez environ 6 % des adultes hospitalisés. Contrairement à l’approche par analyse des plaintes, il est suggéré que ni l’incidence des états septiques, ni celle d’un facteur combiné associant décès et transfert en moyen / long séjour n’a varié significativement entre 2009 et 2014. Ces résultats laissent à penser que l’analyse des données cliniques issues des dossiers médicaux électroniques est plus fiable que celle des plaintes pour la surveillance des états septiques survenus en milieu hospitalier.

Dr Pierre Margent

Référence
Rhee C et coll. : Incidence and Trends of Sepsis in US Hospitals Using Clinical vs Claims Data, 2009-2014. JAMA. 2017; 318: 1241-1249. doi: 10.1001/jama.2017.13836.

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