Allergie aux protéines de lait de vache: quand programmer une réintroduction ? Et comment ?

De nombreuses études épidémiologiques montrent que la prévalence de l’anaphylaxie augmente et que l’étiologie principale de ces anaphylaxies est l’allergie alimentaire, particulièrement chez l’enfant. Sa prise en charge est l’éviction de l’allergène et la prescription d’une trousse d’urgence en cas d’ingestion accidentelle.

Pour les protéines au lait de vache, les allergies sont de plusieurs types : immédiates, retardées de forme classique avec entéropathie et/ou eczéma, proctocolites, et SEIPA (ou Syndrome d’Entérocolite Induite par les Protéines Alimentaires), nécessitant chacune des prises en charge spécifiques, qu’a détaillées Karine Garcette (Armand-Trousseau, Paris).

L’allergie immédiate

Pour la forme immédiate de manifestation typique (anaphylaxie), l’éviction s’impose pour une durée minimale de 6 mois au terme desquels une première tentative de réintroduction est réalisée en milieu hospitalier à partir de l’âge de 1 an afin de tester l’acquisition d’une tolérance pour les protéines du lait de vache. Le dosage des IgE spécifiques avec ou sans tests cutanés aide utilement à déterminer une évolution favorable vers cette tolérance. Des taux d’IgE spécifiques > 5KUa/l à 1 an et >10KUa/l à 2 ans semblent être en faveur d’une persistance de l’allergie. Un taux élevé pour la caséine est également en faveur de l’absence d’acquisition de tolérance. Inversement, une décroissance des taux de plus de 50 % est en faveur de l’acquisition d’une tolérance, appelée aussi ‘absence de réponse prolongée’ et qui correspond à un changement immunologique à long terme associé à la capacité d’ingérer l’aliment sans symptôme, indépendamment de la consommation régulière de l’allergène.

Lorsque la réaction d’allergie immédiate est « douteuse », un bilan est effectué, comportant notamment les IgE spécifiques et les tests cutanés avec éviction de 6 mois au moins en cas de positivité, puis réintroduction progressive. Lorsque le bilan est négatif, un test de provocation orale est réalisé en milieu hospitalier afin de confirmer ou pas l’allergie aux protéines de lait de vache.

L’allergie retardée

Dans la forme retardée classique, le plus souvent non IgE médiée, et qui survient plusieurs heures à plusieurs jours après l’ingestion, le dosage des IgE spécifiques et/ou les tests cutanés n’ont que peu d’intérêt pour le diagnostic car ils sont souvent négatifs. Une éviction des protéines de lait de vache est cependant programmée pour une durée de 2 à 4 semaines et le diagnostic d’allergie exclu si la symptomatologie ne s’améliore pas. Dans le cas contraire, un test de provocation orale est effectué (en milieu hospitalier dans les formes sévères) avec éviction complémentaire de 6 mois si le test est positif. Une tentative de réintroduction est proposée à partir de 9-12 mois, après bilan allergologique car il existe des formes non IgE médiées qui deviennent IgE médiées. Il n’existe cependant aucun protocole consensuel de réintroduction des protéines de lait de vache au domicile (ce protocole différant aussi selon l’âge de l’enfant). Pratiquement, l’augmentation des doses se fait par paliers de 3 jours à 3 semaines en fonction de la sévérité et en utilisant préférentiellement du lait cuit (dans des gâteaux) dans un premier temps. Chez le nouveau-né diversifié, les paliers sont déterminés en substituant progressivement une mesure de lait de préparation pour nourrissons sans protéines de lait de vache par une mesure de lait ‘normal’.

Proctocolite et SEIPA

La proctocolite (marquée par la survenue de selles glairo-sanglantes chez un nouveau-né en bon état général avec une bonne croissance staturo-pondérale), qui survient le plus souvent au cours des premiers jours de vie impose l’éviction chez l’enfant, mais aussi chez la mère allaitante. L’acquisition de tolérance est souvent plus précoce que dans les autres cas, généralement vers l’âge de 12 mois.

Pour le SEIPA, lorsqu’un test de provocation orale doit être effectué pour assurer le diagnostic, il doit être obligatoirement réalisé en milieu hospitalier. Ici aussi l’éviction est de 6 mois minimum, mais la première tentative de réintroduction est plus tardive que dans les autres cas, vers 12-18 mois, après un bilan allergologique en raison du passage fréquent de la forme non-IgE médiée à la forme IgE médiée.

Dr Dominique-Jean Bouilliez

Référence
Garcette K : Réintroduction des protéines de lait de vache. Session Pas à pas n°14. Congrès de la Société Française de Pédiatrie (Marseille) : 17-19 mai 2017.

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