Traiter et prévenir l’obésité, jusqu’à quel point ?

N. SAHUC
Nîmes et Montpellier

L’incidence croissante de l’obésité a nécessité la mise en place d’un Programme national nutrition santé (PNNS), avec comme objectif la diminution de sa prévalence et de celle du surpoids chez les enfants et les adolescents. Cet objectif vient confondre deux notions que sont le « corps » et le « poids ». Si un indice de masse corporelle (IMC) normal est associé à moins de problèmes de santé, il ne permet pas de définir un comportement alimentaire pathologique ou non.


Pour réduire le poids, les recommandations de santé actuelles du PNNS ont deux volets d’actions : l’alimentation et la pratique sportive. Ces deux actions peuvent contribuer à la réduction du poids avec une contrepartie pouvant créer un comportement alimentaire moins serein, voire obsessionnel altérant la qualité de vie de l’individu.

Les conseils alimentaires oublient les effets de l’alimentation sur le fonctionnement du corps créant ainsi des contradictions sur la façon de se nourrir. Par exemple : conseiller de manger à heures fixes alors qu’à ce moment-là la faim est absente, tout comme demander d’attendre de manger car ce n’est pas l’heure alors que la faim est présente.

Cette approche mécanique du poids propose un modèle de rapport de forces (entre les entrées et les sorties) pour obtenir amaigrissement, avec un avantage aux sorties et une limitation des entrées, mais les sensations alimentaires étroitement liées au processus de la digestion ne sont plus prises en compte. Les heures pour manger sont fixes et toutes prises alimentaires en dehors de ces dernières sont qualifiées de « grignotage ». On conseille de «manger équilibré » sans savoir si cet équilibre alimentaire dé passe le rassasiement. Or « grignoter » quand on a faim, cela s’appelle « manger », alors que finir son repas pour obtenir « l’équilibre alimentaire » car il faut manger équilibré sans avoir faim, s’appelle de « l’excès » !


Ne pas réduire le corps au poids

C’est un classique de la médecine qui tend à réifier le corps, ici en créant une unité entre corps/poids.

Le corps est substitué par une valeur poids, machine désensibilisée, évaluée sur la balance, générant un lien « alimentation poids/image du corps (IC) ». Ceci provoque un défaut d’éthique de soin et une souffrance psychologique chez le patient, réduit à son obésité. Nous ne nourrissons plus un corps mais nous luttons contre un excédent de poids. L’attitude moralisatrice de l’entourage comme le paternalisme médical créent un sentiment de culpabilité après chaque prise alimentaire. Cette relation « alimentation poids/IC » est une relation qui est présente chez les patients touchés par un trouble du comportement alimentaire (TCA : anorexie ou boulimie). La quantité de poids excédentaire est rarement problématique chez ces patients puisqu’ils sont déjà dans un état « préoccupé » au regard du poids comme de l’IMC. Pourtant, ils partagent avec les patients dans un état « occupé » par le poids, un rapport problématique entre « l’alimentation-poids/IC ». La pesée quotidienne ou hebdomadaire, à la maison ou en consultation, le regard porté sur l’image du corps entretiennent la réduction des prises alimentaires ou les rendent plus saines afin de maigrir ou éviter de devenir obèse. Depuis de nombreuses années, des voix nous rappellent l’impact de l’environnement sur l’apparition de l’obésité nécessitant une campagne de prévention. L’enquête Esteban(1) montre une stagnation concernant les courbes du surpoids et de l’obésité chez les enfants, ainsi qu’une augmentation de la maigreur chez les jeunes filles. Selon les études internationales(2), la prévalence vie entière de la boulimie selon les critères du DSM-IV est de 1 à 3 % chez les femmes et de 0,1 et 0,5 % chez les hommes. En France, actuellement, 1,5 % de la population (des 11-20ans)(3) est touchée par la problématique boulimique et les crises de boulimie concerneraient 28 % des adolescentes, les stratégies de contrôle du poids 19 % d’entre elles(4). Même stagnante, la prévalence du surpoids (dont obésité) touche 17 % des 6-17 ans, dont 4 % d’obèses. Au vue des études, la prévention du PNNS focalisée sur la problématique du surpoids et de l’obésité pose question. Cette focalisation sur l’obésité avec l’exclusion des TCA interroge sur cette « victoire » concernant les résultats de l’étude Esteban. Dans ce contexte, combien de patients TCA ne sont pas dépistés pendant les consultations, si l’axe de soin est basé sur le poids ? Si l’environnement est « obésitogène » obligeant à un soin spécifique pour les personnes en surpoids ou en obésité, sa prévention crée un contexte « régimotogène », induisant une nouvelle « norme alimentaire régimophile » focalisée sur l’alimentation et le poids.

Les dangers d’une nouvelle « norme alimentaire » ?

Actuellement, 19 % de la population française se trouve en difficultés dans son rapport « alimentation poids/IC » sans forcément avoir un excédent de poids, on parle de « restriction cognitive ». Elle définit une attitude qui vise à « maîtriser son alimentation dans le but de perdre ou ne pas prendre du poids ». Non considérée comme un TCA, cette attitude est fréquemment observée chez les personnes en TCA quelle que soit leur IMC, déplaçant ainsi la question sur la sérénité de notre rapport à l’alimentation. L’utilisation du questionnaire SCOFF (encadré) permettrait de dépister des TCA au regard de la population dont le poids est stagnant. Mais à ce jour, les études comme Esteban restent focalisées sur l’impact sur le poids, sans analyse du comportement alimentaire.

Si les résultats du PNNS constituent une victoire au regard de la stagnation des courbes de poids, c’est une victoire en « demi-teinte ». Elle pourrait se transformer en goût amer si les études confirment une croissance des TCA car déjà l’étude Esteban montre une augmentation de la maigreur chez les jeunes filles. Le prochain fléau après l’obésité pourrait être celui des TCA après 16 ans de prévention de l’obésité.

Références
1. Équipe de surveillance et d’épidémiologie nutritionnelle (Esen). Étude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition (Esteban), 2014-2016. Volet Nutrition. Chapitre Corpulence. Saint-Maurice : Santé publique France, 2017. 42 p.
Disponible à partir de l’URL : www.santepubliquefrance.fr
2. Smink F et al. Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Psychiatry Rep 2012 ; 14(4) : 406-14.
3. Ledoux S, Choquet M. Les troubles des conduites alimentaires. Inserm (éd.), collection Analyses et prospective. Les 11-20 ans et leur santé. Paris, 1991, 73 p.
4. Flament MF. Épidémiologie des troubles des conduits alimentaires. In : Rouillon F, Lépine JP, Terra JL. Ellipse ed., Epidémiologie Psychiatrique. Paris, 1995.

Copyright © Len medical, Pédiatrie pratique, mars 2018

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Vos réactions (1)

  • L'IMC et la loi isocalorique ont la vie dure

    Le 21 novembre 2018

    Le contenu des programmes de prévention de l'obésité en France reprend les mêmes idées proposées dans les traitements curatifs. Les deux entretiennent une logique d'échec qui n'est pas spécifique à la France et qui fait dire pour l'obésité que le mal traité est pire que le mal traité. L'IMC comme la loi isocalorique entretiennent cette situation.

    La loi isocaloriquequi est illustrée sur tous les emballages alimentaires en inscrivant cette égalité entre 100 g d'un aliment et une certaine quantité de joules ou de calories, et comme l'IMC, ce sont des "outils" retenus par la communauté scientifique pour qualifier le vivant. Christine Sinding dans son ouvrage "le clinicien et le chercheur" publié au PUF en 1991 retrace l'historique de la modélisation scientifique de l'aliment qui a conduit à la loi isocalorique. Une unité étalon était nécessaire pour comparer les valeurs nutritionnelles des aliments. Choisir la calorie et non la valeur amidon proposée par l'école allemande ou l'orge par les suédois, semblait le plus pratique pour l'ensemble de la communauté scientifique.
    La physique depuis Galilée avait une place privilégiée parmi les sciences, et encore plus depuis la révolution industrielle. La physique de la chaleur a permis de mesurer un équivalent calorique de l'aliment, l'aliment étant assimilé à un combustible. Cette mesure extérieure au sujet vivant qualifie donc l'effet, la valeur nutritionnelle d'un aliment à l'intérieur de l'organisme. C'est la même modélisation qui a été retenue pour le travail humain défini scientifiquement par ce qu'il produit et qui peut être comparé à celui fourni par l'animal ou la machine. Cette réification que vous évoquez est bien une simulation d'un descriptif objectif du vivant.

    Comment faire accepter à un(e) adolescent(e) que la valeur d'un dessert est l'équivalent de celle d'un plat de riz parce que les équivalents caloriques sont les mêmes? Comment faire accepter qu'un repas est l'équivalent d'un exercice physique au vu d'un même équivalent calorique. Cette confusion entre valeur d'usage et valeur scientifique d'échange, pour l'aliment (comme pour le travail humain) fait penser que les discours scientifiques et médicaux sur l'aliment reposent sur une fiction, un simulacre du réel objectif.

    Un sociologue J.P. Poulain précise dans ses ouvrages sur l'obésité comment ont été évalué les PNNS mis en place à partir des années 2000. Je vous laisse le soin de le découvrir vous-même. Si de tels outils sont extérieurs au vivant, comment s'étonner des résultats décevants pour certains ou favorables pour d'autres sur des effectifs réduits et suivis sur de courtes périodes. Pensez-vous que la démonstration soit plus difficile avec l'IMC qui en 1834 avait certes un intérêt pour les démographes pour surveiller dans une population le poids corrigé par la taille. Quetelet n'a jamais voulu définir l'état nutritionnel d'un sujet par son IMC, pas plus un risque cardiaque. Dans la seconde moitié du XIXème siècle, qui a établi des corrélations statistiques entre le poids excessifs et les causes de décès ? Les 3 causes les plus fréquentes sont les maladies infectieuses, les cancers et les causes cardiaques. Les assurances sur les personnes vont dicter des primes majorées pour les sujets obèses. La corrélation est-elle causale pour autant pour justifier une prime plus élevée? Qui pourrait dire que l'obésité protège d'une maladie infectieuse ou d'un cancer?

    La médecine des assurances et ses statistiques vont influencer d'autres secteurs de la médecine curative et préventive. Mais l'IMC n'a jamais qualifié l'état nutritionnel d'un sujet. Les mêmes valeurs peuvent être obtenues sur un cadavre humain.
    Ces deux outils toujours "vivants" l'IMC et la loi isocalorique, expliquent largement la cacophonie actuelle en santé publique sur les problèmes nutritionnels.

    Dr Jean Minaberry, endocrinologue, nutritionniste à Bordeaux
    jeanminaberry(a)hotmail.com

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