Choisir entre chimio intensive ou agent hypométhylant dans les LAM à haut risque du sujet âgé

Notre meilleure compréhension de la biologie de la leucémie myéloïde (LAM) ne s’est toujours pas traduite par une amélioration du pronostic comme en témoigne une survie à 5 ans de seulement 30 %. Ce mauvais pronostic est lié à l’existence de patients à haut risque, ayant un âge avancé, une cytogénétique défavorable, une LAM secondaire. Il est en effet reconnu que les patients à cytogénétique défavorable ont une mauvaise survie par rapport à ceux à profil cytogénétique favorable ou intermédiaire. Un caryotype monosomal, défini par la présence d’au moins 2 monosomies ou d’une monosomie avec des anomalies de structure, a été récemment identifié comme définissant une LAM à très mauvais pronostic, en particulier plus mauvais que les LAM à caryotype complexe (plus de 3 anomalies cytogénétiques). Au-delà de la cytogénétique, les LAM secondaires à un syndrome myélodysplasique ou myéloprolifératif, ou touchant des patients ayant un antécédent de chimiothérapie, ont aussi un mauvais pronostic après chimiothérapie intensive. Ces facteurs de haut risque se voient préférentiellement chez des patients âgés, qui sont aussi à risque plus élevé de succomber à des complications liées à la leucémie ou au traitement. Ainsi les patients de plus de 60 ans à haut risque ont une survie médiane de seulement 6 mois après chimiothérapie intensive (CI), avec une mortalité liée au traitement de 30 %. Les agents hypométhylants (AHM : décitabine et azacitidine) représentent une alternative. Cependant il n’y a pas jusqu’à présent de données comparant le devenir des LAM du sujet âgé à haut risque selon qu’il reçoit une CI ou un AHM.

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur des sujets de plus de 60 ans atteints de LAM à haut risque (LAM secondaire ou à cytogénétique défavorable). Entre 2008 et 2016, 98 patients ont reçu une CI et 103 ont reçu un AHM. L’âge médian est plus avancé dans le groupe AHM (74 ans) que dans le groupe CI (68 ans). La blastose médullaire était plus importante dans le groupe CI (53 %)que dans le groupe AHM (43 %)  Une très faible fraction avait une mutation de FLT3 (CI 6,3 % vs AHM 4,4 %) ou NPM1 (CI 5,8 % vs AHM 2,6 %). Quarante-huit pour cent des patients du groupe CI avaient une LAM secondaire en comparaison de 31 % pour le groupe AHM. Le groupe CI avait moins de caryotypes complexes (49 % versus 58 %) ou monosomal (24 % versus 48 %). Dans le groupe AHM, 34 % des patients ont reçu de l’azacitidine et 66 % de la décitabine. Les malades ayant reçu un traitement par CI avaient moins de comorbidités (index de comorbidité de Charlson à 0 ou 1 pour 56 % des patients traités par CI vs 37 % pour ceux traités par AHM).

Pas de différence pour le taux de réponse complète, la durée de réponse et la survie

Il y a eu 39 % de rémissions complètes dans le groupe CI et 27 % dans le groupe AHM. Davantage de patients du groupe CI ont pu recevoir une allogreffe de cellules souches (33 % contre 5 % du groupe AHM). La durée médiane de réponse était plus courte dans le groupe CI (6,11 mois vs 9,20 mois) et la médiane de survie était supérieure chez les patients traités par CI (7,59 mois vs 5,49 mois pour ceux recevant AHM), mais sans que ces différences soient statistiquement significatives. Il n’y a pas non plus de différence entre azacitidine et décitabine. La mortalité à 1 mois, 6 mois, 1 an, 2 ans, toutes causes confondues, n’est pas significativement différente entre le groupe CI et le groupe AHM (43,6 % vs 54,5 %). En analyse multivariée, les comorbidités sont le seul facteur qui affecte la survie.

En conclusion, la survie des patients âgés avec LAM à haut risque est mauvaise et un traitement par AHM permet une survie similaire à celle associée à une CI. Une proportion importante de LAM à haut risque du sujet âgé étant associée à des comorbidités, le traitement par AHM devient le traitement de choix. Ce traitement est aussi approprié en l’absence de comorbidité lorsque l’allogreffe n’est pas une option. Il est important de ne pas restreindre l’allogreffe sur le seul argument de l’âge chez les patients éligibles, celle-ci étant la seule option curative. Il est donc important d’encourager les traitements permettant de conduire des patients âgés à l’allogreffe.

A ce jour, compte-tenu de l’équivalence entre CI et AHM, la sélection du traitement doit se faire sur la possibilité d’aller à l’allogreffe et sur le retentissement du traitement sur la qualité de vie. L’impact sur la qualité de vie est particulièrement important lorsque la CI ne conduit pas à un avantage significatif en survie.

Pr Gérard Sébahoun

Références
Vachhani P et coll. : Intensive chemotherapy vs. hypomethylating agents in older adults with newly diagnosed high-risk acute myeloid leukemia : A single center experience. Leukemia Research 2018, 75, 29-36

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