Epilepsie focale de l’enfance, il y a des arguments pour une chirurgie précoce

Les épilepsies focales idiopathiques débutent volontiers précocement dès l’enfance. L’épilepsie temporale en est l’illustration la plus représentative et quand elle résiste à la pharmacothérapie, l’indication chirurgicale peut être envisagée, non sans précaution ni bilan préopératoire soigneux. Dès lors que le foyer épileptogène est localisé avec précision, une chirurgie stéréotaxique offre la chance de venir à bout de ces formes pharmacorésistantes qui mettent en jeu la qualité de vie et exposent potentiellement à un handicap psychologique et socioprofessionnel plus ou moins sévère. Quel est le meilleur moment pour intervenir ? Faut-il opérer avant l’âge adulte ? Les interventions réalisées pendant l’adolescence permettent-elles d’améliorer le pronostic et d’éviter certaines complications postopératoires notamment les plus sévères? Quels sont les facteurs de risque associés à ces dernières ? C’est à ces questions que répond une étude de cohorte prospective dans lequel ont été inclus 1 282 patients atteints d’une épilepsie focale datant de l’enfance et traitée, dans tous les cas, par chirurgie stéréotaxique, du fait de sa résistance à la pharmacothérapie. Deux groupes ont été constitués selon l’âge auquel l’intervention a été pratiquée : (1) < 16 ans (n = 452) ; (2) ≥16 ans (n = 830). Les complications postopératoires sévères ou majeures suivantes ont été systématiquement prises en compte : ré-intervention, déficit neurologique permanent ou encore décès. Leur fréquence a été évaluée dans les deux groupes précédemment définis et les facteurs de risque associés ont été déterminés.

Complications sévères un peu plus fréquentes pour les interventions à l’âge adulte

Au cours d’un suivi d’une durée médiane de 98 mois, dans leur majorité (74,5 %), les patients étaient indemnes de toute crise d’épilepsie invalidante (classe I de la classification d’Engel). Dans le groupe 1, c’est-à-dire en cas d’intervention pratiquée dans l’enfance ou l’adolescence, la proportion correspondante a été de 78 %, versus 73 % dans le groupe 2. Une complication postopératoire sévère ou majeure est survenue chez cent patients (7,8 %), dont 6,4 % dans le groupe 1 et 8,6 % dans le groupe 2. Les hémorragies intracérébrales ont été plus fréquentes à l’âge adulte. Une analyse multivariée a permis de mettre en évidence plusieurs facteurs de risque indépendants: âge avancé, intervention à cheval sur plusieurs lobes, résections portant sur les régions rolandiques/périrolandiques ou encore insulo-operculaires.

Cette étude de cohorte prospective confirme les bons résultats de la chirurgie stéréotaxique dans l’épilepsie focale dont le début remonte à l’enfance. Ses complications postopératoires restent peu fréquentes, quel que soit l’âge au moment de l’intervention mais il semble néanmoins  que les plus sévères d’entre elles surviennent un peu plus souvent à l’âge adulte. Faut-il pour autant préconiser la chirurgie le plus tôt possible dès lors que l’épilepsie focale notamment temporale devient trop symptomatique ou a fortiori pharmacorésistante ? La question mérite d’être posée, mais les résultats de cette étude plaident en faveur d’une évaluation préopératoire précoce, sans pour autant permettre de formuler des recommandations fermes et définitives.

Dr Philippe Tellier

Référence
D'Orio P et coll. : Surgery in patients with childhood-onset epilepsy: analysis of complications and predictive risk factors for a severely complicated course. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2019; 90(1): 84-89.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (1)

  • L’enfant doit être sans tarder doit être adressé à un épileptologue

    Le 09 janvier 2019

    Cette revue confirme l’intéret d’une prise en charge chirurgicale précoce des épilepsies focales de l’enfance mais pourquoi en préambule parle-t-on des épilepsies focales idiopathiques ? Dans le cas qui nous occupe il s’agit essentiellement d’épilepsies focales non idiopathiques mais symptomatiques d’une lésion en général dysplasique corticale, les formes avec IRM cérébrale strictement normale sont rares et posent plus de problèmes.

    Pour information dans la nouvelle classification de 2010 des crises et syndromes épileptiques l’idiopathique a laissé la place à génétique ce qui ne laisse pas de poser quelques problèmes dans certains pays de culture différente et où le terme génétique prend un sens disons de malédiction, l’idiopathique passe alors mieux.

    On voit encore trop souvent des épilepsies de l’adulte réfractaires qui ont débuté dans l’enfance, responsables de parcours scolaires difficiles et d’insertion socioprofessionnelle souvent problématique en raison du permis de conduire et des idées reçues qui entraînent une stigmatisation du patient au sein de son entreprise s’il a eu la mauvaise idée de déclarer son épilepsie au médecin du travail ou si une crise inopinée sur son lieu de travail l’expose à la méfiance et au rejet de son entourage professionnel.

    C’est pourquoi le neuropédiatre épileptologue face à une épilepsie focale réfractaire chez un enfant dès l’âge du nourrisson se doit d’envisager le plus vite possible la possibilité de la chirurgie qui sera retenue après une exploration préchirugicale exhaustive ccomprenant l’IRM cérébrale protocole épilepsie, l’enregistrement des crises en scalp et selon le cas en STÉRÉO EEG, une évaluation neuropsychologique, une IRM f pour l’exploration du langage et de la mémoire, bilan qui comprendra un PET scan et une Magneto Encéphalographie (MEG) destinés à préciser la topographie du réseau épileptogène que l’IRM montre une lésion ou non et en conclusion un avis pluridisciplinaire.

    On devrait ainsi dans les années à venir voir moins d’épilepsies de l’adulte à début pédiatrique, mais pour ce faire l’enfant doit être sans tarder adressé à un épileptologue.

    Enfin si chez l’adulte l’épilepsie temporale dont certains échecs sont dus à l’implication de l’Insula qui n’a pas été prise en compte, est la majorité des cas, ce n’est pas le cas chez l’enfant où l’épilepsie extra temporale est majoritaire avec comme corollaire une prise en charge plus délicate en particulier avec le lobe frontal.
    En ce qui concerne les résultats, dans ma casuistique personnelle sur une soixantaine de cas le stade 1 de Engel représente environ les 2 tiers des cas.

    Dr Hervé Isnard, Lyon

Réagir à cet article