Kinésithérapie ou chirurgie pour résoudre le conflit fémoro-acétabulaire ?

Le conflit fémoro-acétabulaire est une condition particulière de la hanche, caractérisé par un contact anormal entre le fémur et l’acétabulum. Deux anomalies morphologiques ont été décrites : une hypertrophie de la jonction tête-col (« cam ») et un excès de couverture de la tête fémorale par le cotyle (« pincer »). Enfin une forme mixte, associant les deux morphologies est aussi reconnue.

Ces anomalies sont à l’origine de contacts anormaux et répétés entre le bord du cotyle et le fémur proximal et, à terme, de lésions au niveau du bourrelet acétabulaire, de dégâts du cartilage articulaire, et finalement d’une arthrose de hanche prématurée. Bien que décrit assez récemment, le conflit fémoro-acétabulaire concernerait un cinquième de la population générale, mais moins de 25 % des personnes affectées développeraient des douleurs ou de l’arthrose. Le traitement repose sur la kinésithérapie et une modification de l’activité physique, ou la chirurgie arthroscopique, qui est de plus en plus souvent proposée pour remodeler l’articulation et réparer le labrum et le cartilage. Il est pour le moment difficile d’affirmer la supériorité de l’une ou l’autre option thérapeutique, mais le nombre d’arthroscopies réalisées dans cette indication augmente d’année en année.

C’est la raison pour laquelle une équipe du Royaume-Uni a mené un essai randomisé contrôlé incluant 222 participants âgés de 18 à 60 ans. Tous présentaient un conflit fémoro-acétabulaire confirmé cliniquement et par l’imagerie. Les uns (n = 112) ont bénéficié d’un traitement chirurgical par arthroscopie, les autres (n = 110) de kinésithérapie, insistant principalement sur le renforcement musculaire. Le critère principal de jugement de l’efficacité de chaque option était le score d’activité de la vie quotidienne (ADL pour Activities of Daily Living), mesuré 8 mois après le début de l’étude, avec le seuil de 9 points exigé pour que la différence d’efficacité soit significative. Les critères secondaires comportaient l’avis du patient et le bilan clinique.

Amélioration plus nette après une chirurgie

Force est de constater que les patients traités par chirurgie bénéficient d’une amélioration de leurs symptômes supérieure à ceux traités par kinésithérapie, avec une différence de 10 points entre les deux groupes, plus élevée que celle qui était déterminée au départ comme significative.

Une amélioration d’au moins 9 points du score ADL (correspondant à un changement notable) est constaté chez 51 % des patients du groupe chirurgie et 32 % de ceux du groupe kinésithérapie, alors qu’un « état symptomatique acceptable » est atteint par
48 % du groupe arthroscopie et 19 % du groupe kinésithérapie. Aucun effet indésirable grave n’est reporté ni d’un côté ni de l’autre.

D’autres travaux seraient intéressants pour le repérage des patients les plus susceptibles de bénéficier d’une intervention. L’évaluation du rapport coût/efficacité des traitements et de l’évolution à plus long terme de cette cohorte permettra ensuite de préciser les recommandations concernant la prise en charge de ce conflit fémoro-acétabulaire.

Dr Roseline Péluchon

Références
Palmer AJR et coll. : Arthroscopic hip surgery compared with physiotherapy and activity modification for the treatment of symptomatic femoro acetabular impingement: multicentre randomised controlled trial. BMJ 2019; 364: l185

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