Maltraitance : intérêt de l’approche systémique

J.-L.Bay,
Allô maltraitance, Nantes

 

Toute forme de maltraitance prend un sens dans un environnement donné. Aucune société aujourd’hui ne peut se passer d’une réflexion éthique sur ce qui fait ou pas violence. Ce que propose le courant systémique(1) est une autre façon de repenser plus globalement ce phénomène maltraitant. Que penser du vieil Inuit qui, parce qu’il est trop faible, traîne sur la banquise et meurt de froid ou est mangé par un ours blanc ? Qu’est-ce qui fait que cet événement dramatique n’est pas considéré comme intrinsèquement violent mais comme un évènement culturel nécessaire qui fait sens dans la survie du groupe ?

Métaphore de la danse

Boris Cyrulnik dit : « On ob - serve mal la rivière dans laquelle on se baigne. » C’est particulièrement vrai pour la violence dont c’est un des spécialistes. Qu’on parle de la famille au domicile ou des acteurs d’une institution, ce sont autant de personnes qui se côtoient au sein d’un système, d’un cercle complexe de relations faites d’amour et de haines, de liens puissants, de dettes, de dons et de contre-dons, autant d’entités relationnelles qui participent à une danse inexorablecomme un balancement dont le principe serait d’évoluer en harmonie, tout en prenant garde de ne jamais perdre l’équilibre(2).
Cet équilibre reste cependant bien fragile et soumis aux caprices d’un environnement imprévisible et contraignant. Le rythme de la musique guide le pas des danseurs dans une mécanique apprise et bien huilée. Pris individuellement, le pas de chaque danseur ne prend sens que par rapport à celui de l’autre et le contexte dans lequel s’observe ce comportement curieux : on ne peut pas comprendre ce pas autrement que dans la relation qu’il met en oeuvre par rapport à l’autre danseur. Le comportement de chaque danseur peut être approché et compris dans le cadre précis du contexte dans lequel il se produit, en référence à l’environnement familial, social et culturel. Les observateurs extérieurs au phénomène vont pouvoir décrire ce qui va se passer en fonction du projet de leur observation. 
Ainsi, le regard porté sur le contexte observé va passer par nombre de filtres perceptifs et interprétatifs de celui qui observe (cf. paradoxe autoréférentiel).

Changer de regard

Autant de regards dont la focalisation va conditionner la façon de décrire la situation et déterminer souvent le projet et le mode d’intervention qui va être mis en oeuvre par la suite lorsqu’il y a une demande. C’est de cette prise de conscience qu’est né le courant systémique aux États-Unis avec Gregory Bateson dans les années 50. Ce même principe transforme le phénomène violent qui peut apparaître comme ponctuel et réactionnel à un contexte donné, en une vision qui participe d’un fonctionnement interindividuel. Ce fonctionnement comporte des règles, des lois fondamentales, au sein même de la structure relationnelle (S. Minuchin). Ces situations complexes invitent à changer de regard. On ne peut plus se contenter d’un regard linéaire qui ne peut approcher la complexité de l’interaction. Le regard systémique va en revanche tenter de réintégrer l’événement violent dans ses relations avec l’environnement et de le comprendre comme l’émergence d’un ensemble de facteurs en interactions complexes. Ces facteurs seront décrits comme « facteurs de risque » dont la seule présence ne suffit pas à déclencher le phénomène violent.  Il va donc s’agir pour les intervenants (de la famille ou de l’institution) d’en contrôler la stabilité en mettant en place au besoin des indicateurs (que l’on retrouve parfois dans certains établissements sous le joli nom de « protocole de signalement des événements indésirables ».
Aux facteurs de risque identifiés devront stratégiquement correspondre un certain nombre de facteurs de protection dont la nature reste spécifique à chaque contexte. En EHPAD par exemple, l’effort fait sur la signalétique et la sécurité des locaux peut prévenir efficacement les pratiques de contention plus ou moins « sauvages ». La maltraitance demande donc une approche globale dont la première qualité est l’observation et l’écoute. Deux exemples de travail systémique

Rôle de l’écoutant à ALMA

Il y a tout d’abord une façon d’écouter : qu’y a-t-il derrière les mots d’une personne qui appelle ? Cette écoute va en particulier permettre de définir sa demande. Qu’est-ce que la personne demande à Allô Maltraitance ? Souvent, elle a tant de souffrance à décharger qu’elle ouvre sa valise et déverse tout en bloc sur la table. Quelle est sa demande ? Ce n’est certainement pas que l’on range à sa place (que l’on règle ses problèmes). L’erreur de l’écoutant serait de lui faire croire cela. L’écoutant va donc travailler avec la responsabilité de la personne. Chaque membre du système a 100 % de responsabilité relationnelle dans ce quiarrive au niveau de la situation maltraitante, que ce soit en institution ou en famille. Souvent, l’appelant dit : « Ce n’est pas ma faute, je vous signale… » Il ponctue la situation par le rejet de la faute sur l’autre (institution, membre de la famille, …).
Une dichotomie quelque peu manichéenne se produit dans laquelle ne doit pas rentrer l’écoutant pour pouvoir y voir clair et surtout offrir à cet appelant une décentration, un décalage de son regard (et la possibilité de ranger sa valise autrement).
Au demeurant, la demande implicite de l’appelant va souvent au-delà d’une demande d’intervention directe. Elle appelle une écoute qui lui permette d’y voir plus clair. Souvent, dans 40 % des cas, l’appelant ne demande pas autre chose que d’être écouté. Il s’agit alors d’éclaircir et de guider son positionnement. Qu’il s’agisse de prévention ou d’accompagnement d’une demande ou d’un signalement, l’éthique d’ALMA est de ne pas se substituer aux réseaux d’intervention déjà existants. Notre mission est d’interpeller notre réseau de partenaires et leur proposer une intervention. Notre réseau comprend tous les acteurs médicauxsociaux, politiques et institutionnels. Ils sont représentés notamment au sein de nos CTP (comités techniques de pilotage).

Soutien des soignants

En institution, la prévention de ces violences, parfois extrêmement insidieuses,doit d’abord se fonder sur une réflexion d’équipe, non seulement au niveau du médical mais aussi en équipe élargie (la maltraitance concerne tout le monde). Pour autant, cette réflexion ne peut pas se passer de la famille et de son avis éclairé. Elle est la seule à bien connaître la personne, loin de la raison professionnelle (qui est souvent en pratique très technique et soumise aux exigences de rendement). Elle connaît sa vie, ses antécédents et sa façon de réagir quand elle était en capacité de prendredes décisions.
Quand les personnes âgées arrivent en institution, ce n’est pas un patient qui est accueilli, ni même un résidant : c’est un bout d’un système familial.
La question n’est donc pas d’accueillir une personne dans son individualité mais d’accueillir une personne qui est encore, et heureusement, en relation avec une famille, même si sa famille est partie ou si la plupart de ses membres sont décédés. Cette famille reste dans la tête des résidants et une personne très démente va réactualiser en permanence, dans le délire ou les hallucinations, sa mère décédée il y a peut être 40 ans. Donc ce lien existe et il faut savoir travailler avec.
D’où l’intérêt de l’approche systémique qui va aider les soignants d’une institution à travailler leur acceptation des aidants naturels et des bénévoles (souvent rejetés parce que non « techniciens »), en faisant apparaître leur rôle comme fondamental dans la relation qu’ils vont avoir avec leurs patients…

(1) Bay J.-L. Penser la maltraitance comme le symptôme d’un système. Gérontologie Pratique 2006 ; 175 : 1-4.
(2) Ce système à deux, comme tout système vivant, est davantage à considérer comme « un système à l’écart de l’équilibre » (I. Prigogine).

 

Lever le voile sur les violences

Dépendance, fragilité, vulnérabilité, ces trois mots concernent beaucoup d’adultes, des millions d’adultes très âgés et devenus parfois (ou souvent !) vulnérables dans leur famille ou dans les institutions.
Après avoir été le révélateur des maltraitances (psychologiques, financières, physiques) ou négligences (indifférence, oubli), les 52 antennes ALMA font de la prévention, ipso facto en en parlant, plus efficacement en informant les familles, et en formant personnels, soignants et responsables. La France en Europe a montré la voie à suivre, et peu à peu d’autres pays suivent notre exemple.
Mais, les plus âgés ne sont pas les seuls à mal vivre leur dépendance, de nombreuses personnes plus jeunes le sont aussi du fait de leur handicap qu’elle qu’en soit la nature, sensoriel, cérébral ou moteur…
Nombreuses sont les violences qui restent méconnues en raison du silence des victimes et de celui de leur entourage familial ou professionnel. Nous espérons que peu à peu le voile se lèvera davantage sur des pratiques qui rendent à beaucoup de personnes handicapées leur vie encore plus difficile voire périlleuse.

R. HUGONOT, Président de la fédération Allô Maltraitance, Grenoble

Copyright © LEN Médical, Gerontologie Pratique, Septembre 2007

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article