Une lueur d’espoir dans l’adénocarcinome pancréatique opérable

C’est par cette phrase que le Dr Hedy Klindler, cancérologue américaine renommée, conclut un éditorial dans la prestigieuse revue du New England journal of Medicine, en commentant l’étude multicentrique franco-canadienne PRODIGE-24.

Le cancer pancréatique, dont la fréquence augmente régulièrement, garde un pronostic effroyable : à peine 20 % des patients sont opérés et seulement 4 % sont en vie à 10 ans.

Les chimiothérapies adjuvantes testées depuis 1985, gemcitabine seule ou associée à la capécitabine, ont donné de modestes résultats. Il était logique d’étudier le protocole FOLFIRINOX, chimiothérapie palliative de référence dans une indication adjuvante post-opératoire.

Au total, 493 patients, âgés de moins de 79 ans, ayant bénéficié d’une résection R0 (absence de tumeur résiduelle) ou R1 (résidus microscopiques tumoraux avec un CA 19-9 <180 UI) ont été randomisés dans le cadre d’une étude de phase 3. Entre 3 et 12 semaines après l’intervention, après vérification post-opératoire par IRM ou scanner, ils ont reçu, soit un schéma FOLFIRINOX modifié (acide folinique, fluoro-uracile, irinotécan et oxaliplatine) soit de la gemcitabine durant 6 mois.

Des chiffres inédits

Une différence impressionnante concernant la survie globale sans récidive à 3 ans a été mise en évidence, de plus de 18 % : elle était en effet de 39,7 % avec le FOLFIRINOX modifié contre 21,4 % avec la gemcitabine. La médiane de survie sans récidive était également remarquable avec le protocole testé, soit de 21,6 mois versus 12,8 mois avec la gemcitabine (p <0,001). La médiane de survie globale, de 54,4 mois dans le groupe expérimental versus 35 mois dans le groupe gemcitabine, est, de la même façon, sans précédent dans le cancer du pancréas. A noter que la survie sans récidive dans le groupe gemcitabine était d’une durée  similaire à celle observée dans les essais antérieurs, ce qui va à l’encontre d’un biais de sélection. Le seul revers de la médaille ont été les effets secondaires graves, de grade 3 et 4, plus fréquents dans le groupe FOLFIRINOX modifié (75,9 % avec 2 neuropathies périphériques persistantes) que dans le groupe gemcitabine (52,9 % avec un décès par pneumonie interstitielle toxique).

Pour conclure, chez les patients ayant bénéficié d’une résection complète (R0 et R1) de leur cancer pancréatique, un traitement adjuvant avec un schéma modifié de FOLFIRINOX a entraîné une survie globale et une survie sans récidive significativement plus longues que la gemcitabine, malgré une incidence plus élevée d'effets toxiques. Cette nouvelle chimiothérapie devient donc le standard de traitement post-opératoire en attendant qu’une nouvelle étude ne vienne confirmer son intérêt en phase néo-adjuvante. On sait, en effet, que peu de patients sont éligibles à une chirurgie curatrice et que le downstaging des lésions pancréatiques offrirait alors, aux patients répondeurs, la possibilité d’une approche chirurgicale.

Dr Sylvain Beorchia

Références
Conroy T et coll. : FOLFIRINOX or gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. N Engl J Med 2018 ; 379 : 2395-2406.

Hedy L. Kindler. A glimmer of hope for pancreatic cancer. N Engl J Med. 2018 ; 379 : 2563-2564.

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