Quelles vaccinations chez la femme enceinte ?

C.Faber

D’après les communications de O. Anselem (Paris), D. Floret (Lyon) et B. Blondet (Paris) lors de la 9ème Journée du I-REIVAC

Malgré son efficacité en cours de grossesse, ses bénéfices démontrés à la fois pour la mère, le fœtus et le nouveau-né, ainsi que la publication de données rassurantes, la vaccination chez la femme enceinte suscite encore des réticences au quotidien. La 9e Journée du Réseau national de recherche en vaccinologie « I-REIVAC » (Innovative Clinical Research Network In Vaccinology) a été l’occasion de faire le point sur l’actualité et les perspectives dans ce domaine.

Pour la femme enceinte, le risque potentiel de la vaccination découle des effets secondaires des vaccins en général. Pour le foetus et le nouveau-né, il s’agit des risques théoriques, d’une part, de tératogénicité des vaccins vivants et, d’autre part, de modifications de la réponse vaccinale au cours des premiers mois de vie.

La grippe : un bon exemple de l’intérêt de la vaccination en cours de grossesse

Chez la mère, la grippe multiplie par 4 le risque d’hospitalisation. De 4 à 13 % des décès par grippe concernent les femmes enceintes, surtout lorsqu’elle survient en fin de grossesse. Les données françaises recueillies durant la pandémie de 2009 confirment la forte incidence des complications dans cette population(1). Il existe aussi un risque obstétrical qui se traduit par des contractions utérines avec menace de fausse couche ou d’accouchement prématuré et retard de croissance intra-utérin.

Le virus grippal n’est pas tératogène. En revanche, chez les nouveau-nés et les nourrissons de moins de 6 mois, qu’il n’est pas possible de vacciner, la morbidité et la mortalité de la grippe sont élevées. Le passage transplacentaire des anticorps maternels est bien documenté. Les nouveau-nés de mère vaccinée contre la grippe présentent en effet un taux d’anticorps élevé(2). Ceux-ci sont ensuite éliminés progressivement durant les premières semaines de vie(3), écartant ainsi le risque théorique d’interaction avec la vaccination chez le nouveau-né. La vaccination grippale en cours de grossesse confère une immunité comparable à celle observée en dehors de la grossesse. Elle diminue la morbidité maternelle et, surtout, protège l’enfant(4).

Prenant acte de la sécurité et de l’efficacité des vaccins grippaux inactivés chez les femmes enceintes, le Haut Conseil de la santé publique recommande depuis 2012 la vaccination contre la grippe saisonnière des femmes enceintes quel que soit le terme de la grossesse. Elle est réalisée au moment de la campagne vaccinale avec le vaccin trivalent inactivé non adjuvanté, administré par voie intramusculaire.

Des recommandations pour la coqueluche dans 17 pays

Autre maladie infectieuse pour laquelle la vaccination en cours de grossesse se discute : la coqueluche. Elle n’a pas de risque foetal mais est responsable d’un surrisque de prématurité. Sa gravité potentielle est bien connue chez les enfants de moins de 6 mois pour lesquels les parents, essentiellement la mère, constituent la principale source de contamination. Après avoir ciblé les mères dans le post-partum, la stratégie dite du cocooning a été étendue à l’entourage des nourrissons.

Des données suggèrent toutefois que la vaccination des femmes en postpartum est insuffisante pour protéger le nouveau-né durant les premières semaines de vie(5). Quant à son coût-efficacité, les résultats des études actuelles sont divergents. La vaccination de la femme enceinte n’est pas recommandée en France. Face à la forte résurgence de la coqueluche entre 2011 et 2013, avec une atteinte préférentielle des nourrissons et une augmentation de la mortalité, certains pays comme les États-Unis et le Royaume-Uni ont décidé de la mettre en oeuvre. C’était une initiative audacieuse dans la mesure où aucun des prérequis n’était alors rempli.

Parallèlement à l’application de cette stratégie, des études ont été mises en place afin de vérifier a posteriori le postulat de départ sur la transmission materno-foetale des anticorps, leur effet protecteur, ainsi que la tolérance et l’acceptabilité de la vaccination. Sur tous ces points, leurs résultats sont rassurants. La réponse immunitaire est similaire chez les femmes vaccinées enceintes ou pendant l’accouchement, ainsi qu’en dehors de la grossesse, le vaccin est bien toléré(6). Certes, la fréquence des effets indésirables n’est pas négligeable (29 %), mais il s’agit principalement de réactions locales et aucun effet indésirable grave chez la femme et le nouveau-né n’a été jugé imputable à la vaccination. Le moment optimal pour vacciner les mères est entre 27 et 30 semaines d’aménorrhée( 7).

Aux États-Unis, le programme de vaccination des femmes enceintes contre la coqueluche avec le vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche acellulaire (DTCa) a été lancé en 2011. Il s’adresse à celles qui n’ont pas été vaccinées antérieurement, est recommandé à chaque grossesse, préférentiellement au 3e trimestre (27-36 SA) ou à défaut en postpartum, avec un maintien de la stratégie du cocooning. L’année suivante, les Britanniques ont édicté une recommandation temporaire de vaccination de toutes les femmes enceintes entre 28 et 38 SA également avec le vaccin trivalent. À ce jour, 17 pays ont déjà mis en place un programme de ce type.

Il y a peu de données sur l’impact de cette stratégie aux États-Unis car la couverture vaccinale y est faible (25 % en Californie). Les facteurs en cause pourraient être des difficultés financières(8), mais également un problème d’acceptabilité de la vaccination avec le DTCa, mise en évidence dans une enquête menée auprès de femmes enceintes dans l’État de Géorgie(9). D’après ses résultats, malgré la perception de la sévérité de l’infection chez leur enfant soulignée par 92 % d’entre elles, seulement 44 % ont l’intention de se faire vacciner durant leur réduction de 78 % de l’incidence des cas de coqueluche confirmés et de 68 % des hospitalisations chez les bébés de moins de 3 mois(10). L’efficacité de la vaccination maternelle pour protéger les petits nourrissons est confirmée par la seconde étude, de type cas témoin( 11).

On dispose aussi de données dans la vie réelle attestant de sa bonne tolérance. La vaccination en cours de grossesse n’augmente pas le risque de prématurité et de dysmaturité et, chez les femmes vaccinées au début de la grossesse, le risque d’HTA gravidique n’est pas accru(12). Seule une discrète élévation de l’incidence des chorio-amniotites a été observée (RR : 1,09). En cas de vaccination au 3e trimestre de grossesse, le risque des effets indésirables du vaccin n’est pas majoré(13). Enfin, l’analyse des effets de la vaccination maternelle sur la réponse immunologique des nourrissons aux vaccinations pédiatriques de routine a mis en évidence des taux moyens d’anticorps plus bas à la fin de la primovaccination que chez les enfants nés de mères non vaccinées, mais la différence disparaît après le rappel(14). Si le concept de la vaccination de la femme enceinte contre la coqueluche est validé, des questions restent en suspens.

Doit-elle être une mesure pérenne pour faire face à une situation épidémique ? Est-il pertinent de mettre en place cette mesure en période de basse incidence ? Quelle serait l’acceptabilité de cette vaccination en France ? L’enquête nationale périnatale de 2016 comportera un volet « vaccination de la mère et de l’enfant » avec, entre autres, grossesse. L’injection est plus fréquemment souhaitée par celles qui pensent que la vaccination est bien tolérée (53 %). Au Royaume-Uni, les informations sur l’impact du programme émanent de deux études. La première, observationnelle, montre une des questions sur la protection pendant la grossesse contre la grippe saisonnière et la coqueluche.

Les autres vaccinations

Le vaccin antipneumococcique polyosidique à 23 valences n’est pas contre-indiqué pendant la grossesse et peut être réalisé s’il existe une indication. Il n’y a pas d’étude comparant l’efficacité de la vaccination contre l’hépatite B pendant et hors de la grossesse. Celle-ci peut toutefois être faite chez les femmes enceintes ayant une indication. La grossesse est l’occasion de mettre à jour si nécessaire les vaccinations contre le tétanos et la diphtérie.

Références

1. Dubar G et al. PLoS One 2010 ; 5 ; e13112.

2. Steinhoff MC et al. N Engl J. Med 2010 ; 362 : 1644-6.

3. Siegrist CA. Vaccine 2003; 21: 3406-12

4. Anselem o et al. Press Med 2013; 42: 1453-60.

5. Halperin BA et al. Clin Infec Dis 2011; 53:885-92.

6. Munoz FM et al. JAMA 2014 ; 311 : 1760-9.

7. Abu Raya B et al. Vaccine 2014 ; 32 : 5787-93.

8. Cherry JD. Clin Infec Dis 2015 ; 60 :338-40.

9. Chamberlain AT et al. PLoS Curr 2015 Feb 25;7.

10. Amirthalingam G et al. Lancet 2014; 384: 1521-8.

11. Dabrera G et al. Clin Infect Dis 2015 ; 60 : 333-7.

12. Kharbanda EO et al. JAMA 2014 ; 312 : 1897-904.

13. Donegan K et al. BMJ 2014 ; 349 : g4219.

14. Hardy-Fairbanks AJ et al. Pediatr Infect Dis J 2013 ; 32 : 1257-60.

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