Grossesse à terme : quand déclencher ?

La prise en charge des grossesses dépassant le terme de 41 semaines d’aménorrhée (SA) varie selon les pays et même à l’intérieur de ceux-ci. Si le déclenchement à 41 SA est l’attitude adoptée dans de nombreux pays, d’autres n’ont pas de consensus sur le terme du déclenchement. En Suisse et en Hollande, l’attentisme jusqu’à 42 SA est habituel en cas de grossesse non compliquée. En Norvège et au Royaume-Uni, le déclenchement se décide avant 42 SA.

Bien que généralement, dans les pays à hauts revenus, l’issue des grossesses est favorable entre 40 et 42 SA, de précédents travaux ont montré que le risque de complications augmente progressivement après 40 SA. Pour préciser les données, une équipe hollandaise a comparé deux stratégies : la première consistait à déclencher le travail à 41 SA (+ 0 jour/ +1 jour), la seconde à attendre jusqu’à 42 SA (+0 jour), avec déclenchement si nécessaire. Le postulat de départ est que l’attitude attentiste, plus simple, est possible pour une population à bas risque si elle ne s’accompagne pas d’un taux supérieur de complications par rapport au déclenchement à 41 semaines.

Au total 1 801 patientes présentant une grossesse unique à bas risque ont été randomisées, les unes pour le déclenchement à 41 SA (n = 900), les autres pour la prise en charge attentiste jusqu’à 42 SA (n = 901).

Légère diminution du risque de complications périnatales en accouchant à 41 SA

Le déclenchement à 41 SA résulte en une réduction médiane de 2 jours de l’âge gestationnel au moment de l’accouchement. Il s’accompagne aussi d’une diminution de 1,4 % du risque de complications périnatales, bien que le risque absolu de complication sévère (mortalité, score d’Apgar inférieur à 4 à 5 minutes, admission en unité néonatale de soins intensifs sans anomalie congénitale grave) soit faible dans les 2 groupes. Aucune différence significative n’est retrouvée entre les deux types de prise en charge pour les complications maternelles (13,6 % vs 11,3 %), non plus que pour le taux de césariennes (10,8 % dans les 2 groupes).

Les auteurs suggèrent la réalisation d’essais cliniques plus vastes, pour évaluer les différences de taux de complications rares comme la mortalité périnatale et l’admission en soins intensifs. Un suivi au long cours des enfants permettrait aussi de comparer les éventuelles conséquences à long terme. De plus, il serait intéressant de rechercher des marqueurs permettant d’identifier les femmes qui peuvent poursuivre leur grossesse jusqu’à 42 SA et celles qui sont à risque de complications.

Pour les auteurs de l’étude, ces résultats peuvent être utilisés à titre informatif pour que les femmes approchant le terme des 41 SA puissent évaluer les enjeux et décider si elles souhaitent le déclenchement à 41 SA ou la poursuite de leur grossesse jusqu’à 42 SA.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Keulen JKJ et coll. : Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. BMJ 2019;364:l344

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