Le choix entre stent nu ou à élution pour l’AMI

Les stents à élution (SE) se sont imposés au fil du temps en première intention dans les angioplasties coronaires, au point de reléguer les stents nus (SN) à l’arrière-plan. Tel n’est pas le cas de la maladie artérielle périphérique touchant les membres inférieurs (AMI pour artériopathie des membres inférieurs) où les SE ont été cantonnés à des indications sélectives, compte tenu d’une surmortalité à long terme associée aux stents et aux ballons au paxiclatel. Ces derniers sont de fait réservés aux formes sévères des AMI impliquant l’axe artériel fémoropoplité, d’autant que leur efficacité par rapport aux SN n’a pas été clairement établie.

Essai EMINENT


Les résultats de l’essai EMINENT (Eluvia Versus Bare Metal Stent in Treatment of Superficial Femoral and/or Proximal Popliteal Artery) randomisé multicentrique européen, mené à simple insu, pourraient changer la donne.

Y ont été inclus 775 patients atteints d’une AMI symptomatique justiciable d’une revascularisation non chirurgicale, touchant l'artère fémorale superficielle native ou l'artère poplitée proximale. Sur le plan clinique, les symptômes étaient ceux des catégories 2, 3 ou 4 de la classification de Rutherford, la claudication intermittente étant modérée ou sévère à l’effort ou patente au repos.

Sur le plan morphologique, les sténoses étaient ≥ 70 %, le diamètre du vaisseau compris entre 4 à 6 mm et la longueur totale de la lésion artérielle comprise entre 30 et 210 mm.

Le critère de jugement principal était la perméabilité artérielle à 12 mois, affirmée selon des critères apportés par l’écho-doppler et mis en œuvre au sein d’un laboratoire central indépendant. L’amélioration clinique soutenue représentait le critère secondaire qui a impliqué un changement de catégorie ≥ 1 dans la classification de Rutherford. La qualité de vie liée à la santé et la marche ont été également évaluées.

SE fait mieux que SN


Le tirage au sort a affecté 508 patients au groupe SN et 267 au groupe SE. Les deux groupes étaient comparables à l’état basal, notamment quant à la longueur moyenne des lésions artérielles, soit respectivement 75,6±50,3 et 72,2±47,0 mm. L'incidence à 12 mois de la perméabilité artérielle dans le groupe SE a atteint 83,2 % [337/405] versus 74,3 % [165/222] dans l’autre groupe (p < 0,01). Il en a été de même pour l’amélioration clinique, dont l’incidence a été de 83,0 % dans le premier groupe contre 76,6 % dans le second (p = 0,045).

La qualité de vie liée à la santé, la mobilité et la douleur ou l’inconfort se sont améliorés de manière similaire dans les deux groupes, concernant de fait plus d’un participant sur deux. Au terme de 12 mois de suivi, la mortalité globale ne différait pas de manière statistiquement significative entre les deux groupes, soit 2,7 % [13/ 474] dans le groupe SE, versus 1,1 % [3/ 263] dans le groupe SN ce qui conduit à un risque relatif de 2,4 [intervalle de confiance à 95 % IC 95 %, 0,69-8,36] ; p = 0,15).

Cette étude randomisée qui porte sur un effectif important plaide en faveur de la plus grande efficacité d’un stent au paxiclatel, comparativement à un stent nu, dans la revascularisation non chirurgicale de l’AMI, tout au moins les formes fémoroplitées répondant aux critères d’inclusion dans l’étude. Aucune surmortalité à 12 mois n’est imputable à ce stent à élution, mais dans les études qui ont incité à la prudence, le recul était de 24 mois, de sorte que cette dernière reste de mise.

Dr Catherine Watkins

Référence
Gouëffic Y et coll. : Efficacy of a Drug-Eluting Stent Versus Bare Metal Stents for Symptomatic Femoropopliteal Peripheral Artery Disease: Primary Results of the EMINENT Randomized Trial. Circulation 2022 ;publication avancée en ligne le 28 octobre.DOI :10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059606.

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