Admission des insuffisants respiratoires aigus en réanimation : chaque heure compte aux Urgences

En dépit des progrès considérables accomplis dans la prise en charge des insuffisants respiratoires aigus (IRA), leur taux de mortalité reste élevé (40 %–65 %). Mais lorsque les services de réanimation peinent à leur proposer un lit disponible et que les Urgences sont surchargées, quelles sont les conséquences de leur retard d’admission en réanimation ? Quel est le délai optimal pour les transférer en réanimation afin d’éviter toute perte de chance ? Voici des questions d’actualité en ce début d’année 2017, en pleine épidémie de grippe, alors que la machine hospitalière française grippe à son tour.

Des auteurs taïwanais (1) ont tenté de répondre à ces interrogations par l’étude rétrospective d’une cohorte de patients en IRA (PaO2/FiO2 < 200) d’origine non traumatique, sous ventilation mécanique (VM) avec ou sans intubation, aux Urgences, de janvier à août 2013. Leur hôpital dispose de 148 lits de réanimation et de 1 045 lits autres. L’objectif principal était d’évaluer la fréquence d’une hospitalisation prolongée au-delà de 30 jours et l’objectif secondaire de mesurer la mortalité hospitalière dans les 90 jours. Ont été exclus les patients décédés pendant l’attente du lit en réanimation.

C’est ainsi que chez 267 patients : âge moyen 70,5 ± 15,1 ans ; extrêmes 21-98 ; 68,9 % d’hommes, score de gravité modifié 8,0 (± 3,2) ; durée d’attente moyenne d’un lit de réanimation 5,0 (1,0-17) heures ; durée moyenne de séjour aux Urgences 5,1 (1,5-17,0) heures), ont été étudiés les effets adverses d’une durée de séjour de plus d’une heure aux Urgences sous VM, sur le taux de mortalité. Cette durée d’une heure a été alors définie comme témoignant d’une admission retardée en réanimation. Les  causes de l’IRA étaient : pneumopathie (52,4 %), AVC (10,9 %), syndrome coronarien aigu (6,4%),

Une perte de chance au-delà d’une heure de ventilation mécanique aux Urgences

La survie selon les courbes de Kaplan-Meier a été moindre chez les patients ayant passé le plus de temps aux Urgences, au-delà d’une petite heure. De plus, il existe une corrélation linéaire entre la longueur de l’attente d’une place en réanimation aux Urgences et la durée de séjour hospitalier (r = 0,152, P <0,05), du séjour en réanimation (r = 0,148, P < 0,05) et la durée de ventilation mécanique (r = 0,222, P < 0,05).

Sous réserve d’études prospectives multicentriques, cette étude suggère fortement que : 1) toute heure perdue aux Urgences constitue une perte de chance croissante pour les patients en IRA sous ventilation mécanique, d’autant que d’autres études (2) ont démontré que les réglages des respirateurs aux Urgences par les urgentistes sont largement perfectibles ; 2) Que tout patient atteint d’IRA et sous VM devrait être admis en réanimation en moins d’une heure et non en moins de 4 heures comme d’autres études antérieures le suggéraient.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
1) Hsieh CC et coll. : Impact of delayed admission to intensive care units on patients with acute respiratory failure. Am J Emerg Med., 2017; 35 : 39-44.
2) Wilcox SR et coll. : Initial mechanical ventilator settings and lung protective ventilation in the ED. Am J Emerg Med., 2016; 34: 1446-51. doi: 10.1016/j.ajem.2016.04.027.

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