AVC mineur ou AIT : traitement antiplaquettaire simple ou double ?

Les travaux ont montré l’intérêt d’une thérapie anti-plaquettaire après un accident vasculaire cérébral mineur ou un accident ischémique transitoire (AIT). Les recommandations préconisent généralement une monothérapie, le plus souvent par de l’aspirine. Certains travaux, et notamment une étude chinoise, ont toutefois montré qu’une bithérapie, associant aspirine et clopidogrel, commencée dans les 24 premières heures et poursuivie pendant 21 jours, réduit le risque d’accident vasculaire sans augmenter celui d’hémorragie sévère à 3 mois et 1 an. Ces résultats ne sont toutefois pas pris en compte dans la plupart des recommandations, l’extrapolation à une population occidentale et dans un système de soins différent étant considérée comme risquée. C’est ce qui a incité une équipe internationale à réaliser une revue des travaux publiés sur le sujet et une méta-analyse de 3 essais randomisés incluant au total 10 447 participants. Un des essais a été réalisé en Chine (n = 5 170), l’autre en Amérique du Nord (n = 396) et le troisième dans plusieurs pays et continents (n = 4 881).

Une dizaine de jours de traitement double ?

Il apparaît dans ces travaux qu’une bithérapie associant aspirine et clopidogrel dès les premières 24 heures réduit le risque d’accident vasculaire pendant les 30 à 90 jours suivants (réduction relative de 30 % ; réduction absolue de 1,9 %), sans impact significatif sur la mortalité toutes causes. Sur une population de 1 000 personnes, cela correspond à environ 20 récidives évitées. La thérapie duale augmente toutefois le risque d’accident vasculaire cérébral hémorragique (RR [risque relatif] = 1,71 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,92 à 3,20 ; augmentation du risque absolu de 0,2 %), qui reste rare (2 accidents hémorragiques pour 1 000 personnes) et n’impacte pas significativement le bénéfice du traitement double. L’observation des données montrent que la différence entre les deux modes de traitement se fait dans les 10 premiers jours suivant l’accident initial, les courbes d’efficacité devenant ensuite pratiquement parallèles. Le bénéfice après 21 jours semble improbable. Cela suggère qu’une dizaine de jours de traitement double permettrait d’en améliorer le bénéfice tout en minimisant les effets indésirables.

Dr Roseline Péluchon

Références
Hao Q et coll. : Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: systematic review and meta-analysis. BMJ décembre 2018 ; 363:k5108.

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Vos réactions (1)

  • Une question

    Le 28 décembre 2018

    En tenant compte du fait qu'aucune récidive n'est observée pendant une longue période, quelle est la durée du traitement en mono ou en bithérapie ?


    Dr Henri Levy

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