Fracture de hanche du sujet âgé : quand la thrombose veineuse précède l’opération

Les thromboses veineuses profondes (TVP) sont parmi les complications les plus fréquentes en chirurgie orthopédique des membres inférieurs et cette notion s’applique tout particulièrement aux fractures de la hanche, a fortiori quand elles surviennent chez le sujet âgé. C’est dans la période post-opératoire qu’elles sont redoutées d’où la nécessité d’instaurer un traitement préventif, combinant héparinothérapie à faibles doses et mobilisation précoce. C’est cette période qui a toujours été au cœur de toutes les préoccupations, et pourtant…

En théorie, l’indication opératoire relève de l’urgence et, dans l’idéal, la fracture devrait être traitée le plus rapidement possible, mais, en pratique, il n’est pas rare que l’intervention soit différée du fait de l’état du patient, d’une consultation tardive ou des capacités opératoires. C’est le cas notamment le cas du sujet âgé vu tardivement après une chute traumatisante volontiers négligée.

Or c’est dès cette phase préopératoire que le risque thrombo-embolique apparaît, car toutes les conditions sont réunies pour le favoriser. Cette notion, qui est rarement mise en exergue, est illustrée par les résultats d’une petite étude de cohorte prospective dans laquelle ont été initialement inclus 273 patients âgés (79 ± 10,34 ans), tous victimes d’une fracture de la hanche, survenue entre septembre 2015 et octobre 2017. Les critères d’exclusion étaient les suivants : antécédent de TVP, traitement anticoagulant en cours, fracture pathologique ou cancer évolutif en cours de traitement.

L’hospitalisation retardée : un facteur de risque

Au sein de la cohorte initiale, 59 patients ont été hospitalisés au moins 48 heures après la fracture inaugurale. Une TVP a été systématiquement recherchée au moyen d’un écho-doppler des membres inférieurs chez 41 participants. Le délai moyen entre la fracture et l’admission a été estimée à 120 heures (extrêmes : 8-696 h). Une TVP a été identifiée lors de l’admission chez sept patients (17, 1 %). Aucune signe particulier n’a été mis en évidence chez ces derniers, comparativement aux 34 autres sujets, pour ce qui est notamment de l’âge, du sexe, des comorbidités, de l’état clinique, du délai avant l’admission, du score de risque ou encore des antécédents. En outre, l’existence d’une TVP préopératoire n’a pas eu d’incidence sur la durée totale de l’hospitalisation ou sur le délai avant la prise en charge chirurgicale.

Chez les patients âgés admis tardivement (≥ 48 heures) après une fracture de la hanche, la prévalence des TVP préopératoires est élevée, proche de 20 % dans cette petite série. Face à une telle situation, l’écho-doppler veineux des membres inférieurs est indiqué afin de faire le diagnostic de TVP le plus rapidement possible et de débuter un traitement anticoagulant dans les plus brefs délais, avant l’intervention, quitte à recourir à une fenêtre thérapeutique au moment de celle-ci et dans ses suites immédiates.

Dr Peter Stratford

Référence
Bengoa F et coll. : High prevalence of deep vein thrombosis in elderly hip fracture patients with delayed hospital admission. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018 (7 décembre).Publication avancée en ligne. doi: 10.1007/s00068-018-1059-8.

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