Hypothermie ou pas après un arrêt cardiaque chez un enfant hospitalisé ?

L’hypothermie contrôlée améliore-t-elle le pronostic de l’arrêt cardiaque [AC] de l’enfant ? Deux essais contrôlés randomisés, menés en parallèle dans des hôpitaux pédiatriques d’Amérique du Nord et du Royaume Uni répondent par la négative, avec un recul d’un an, que l’AC survienne hors d’un hôpital (essai THAPCA-OH, publié en 2015 (1)) ou dans un hôpital (essai THAPCA-IH, publié en ligne fin janvier 2017 (2)), malgré des conditions de survenue et de réanimation différentes.

Dans l’essai THAPCA-IH, 329 enfants âgés de 2 jours à 18 ans, victimes d’un AC en milieu hospitalier, ont été soumis dans les 6 h suivant la reprise de la circulation à un refroidissement à 33°C pendant 2 jours, suivi du maintien de la température à 36°8C pendant 3 jours (n = 166), ou à un maintien actif de la température autour de 36°8C pendant 5 Jours (n = 163).

Le plus souvent, ces enfants avaient fait un AC sur une pathologie préexistante, cardiaque ou autre, et ils étaient hospitalisés dans un hôpital participant à l’essai. Ils avaient subi plus de 2 minutes de massage cardiaque et ils demeuraient comateux et dépendants d’une ventilation mécanique. Leur température a été « contrôlée » 5 jours durant avec des couvertures réfrigérantes. L’hypothermie impliquait une sédation et une curarisation. Un peu plus de la moitié des enfants se retrouvait en ECMO (oxygénation extra-corporelle).

Les chances d’une bonne évolution à 1 an ne sont pas augmentées avec l’hypothermie

A un an de distance, les enfants refroidis à 33°C pendant 48 h ne se démarquaient pas des enfants maintenus en normothermie pendant 5 jours :

- leur taux de survie à 1 an était de 49 % (81/166) versus 46 % après normothermie (74/171). Les principales causes de décès étaient neurologiques et cardiovasculaires.

- leur comportement adaptatif s’était dégradé dans 30 % des cas (49/164) versus 29 % des cas après normothermie (44/153). (La dégradation du comportement adaptatif est définie par une baisse de plus de 15 points du score de l’échelle de Vineland VABS-II par rapport au score avant l’AC ; les décès sont comptés comme des dégradations du comportement adaptatif).

- le pourcentage de survie avec un comportement adaptatif satisfaisant à 1 an (score > 70 à l’échelle de Vineland), le critère de jugement principal, était de 36 % (48/133) versus 39 % après normothermie (48/124). Les chances d’une « bonne évolution à 1 an » n’étaient pas augmentées par l’hypothermie (Risque Relatif = 0,92 ; Intervalle de Confiance à 95 % : 0,67 à 1,27 ; p = 0,63).

Enfin, la fréquence des infections et des troubles du rythme cardiaque graves, la consommation de produits sanguins, et la mortalité dans les 28 premiers jours étaient similaires dans les deux groupes.

En l’absence de tendance nette en faveur de l’hypothermie, l’essai a été interrompu prématurément, d’autant plus que le recrutement était lent. Cependant, il ne manque pas de puissance : pour les 329 inclusions, la marge inférieure de l’intervalle de confiance à 95% de la différence de chances de survie avec un comportement adaptatif satisfaisant n’excède pas 15 % (Différence de Risque : - 2,6 % ; Intervalle de Confiance à 95 % : - 14,5 à 9,2).

Pas d’hypothermie, mais éviter l’hyperthermie !

On peut formuler deux hypothèses pour expliquer que l’hypothermie n’améliore pas le pronostic à 1 an des AC des enfants hospitalisés. L’hypothermie n’est pas plus efficace que le maintien actif de la normothermie parce que la température ciblée n’est pas adéquate ou que le refroidissement débute trop tard (délai médian entre la reprise de la circulation et le début du refroidissement : 4,9 h). Ou, plus vraisemblablement, le maintien actif d’une température normale efface les effets délétères de l’hyperthermie, fréquente après un AC.

Les dernières directives du Pediatric Advanced Life Support préconisent de maintenir une cible de température après un AC, « ce qui signifie éviter l’hyperthermie, sans pour autant recommander fortement l’hypothermie ».

Dr Jean-Marc Retbi

Références
1. Moler FW et coll. : Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 2015; 372: 1898-1908
2. Moler FW et coll. : Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med., 2017; publication avancée en ligne le 24 janvier. Doi :10.1056/NEJMoa1610493.

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