La PVC comme facteur prédictif d’insuffisance rénale aiguë lors du choc cardiogénique

Plusieurs études menées chez des patients atteints de septicémie ont montré une association entre une pression veineuse centrale (PVC) élevée, une déficience de la microcirculation et l'apparition d'une insuffisance rénale aiguë (IRA). D'autres, menées chez des patients insuffisants cardiaques ont démontré qu'une augmentation de la PVC était associée à la survenue d'une insuffisance cardiaque aiguë. Au cours de la dernière décennie, les mesures de la microcirculation sublinguale se sont développées, mais jusqu’à ce jour, aucune étude clinique n'avait été publiée sur la relation entre le développement de l'IRA et des modifications de la microcirculation. Or, au cours des pathologies graves, la relation entre la macrocirculation, la microcirculation et le dysfonctionnement des organes, comme les lésions rénales aiguës (IRA), est complexe.

Le but de cette étude était donc de vérifier l'hypothèse selon laquelle les paramètres hémodynamiques globaux, l'altération de la densité capillaire sublinguale et les pressions dans les voies respiratoires peuvent être associés à la genèse d’une IRA chez les patients en état de choc cardiogénique. En d’autres termes, quels sont les facteurs prédictifs de l’IRA chez les patients en choc cardiogénique ?

Au sein d’une cohorte de 104 patients admis consécutivement en USIC, le choc cardiogénique a été défini comme suit : hypotension (tension artérielle systolique < 90 mmHg) associée à une insuffisance cardiaque et à des signes cliniques d'hypoperfusion (extrémités froides, oligurie ou altération de la conscience). N’ont été inclus que les patients hospitalisés en USIC pendant plus de 48 heures et dont la microcirculation sublinguale a été mesurée au cours des 48 premières heures suivant l'admission. Ont été exclus les patients en insuffisance rénale significative à l’admission (créatininémie > 200 μmol L-1 (2,26 mg dl-1). Les données ont été analysées pour tout stade d’IRA ≥ 1 (Kidney Disease/Improving Outcome classification) survenant dans les 48 heures suivant l'admission. Trente-neuf patients ont ainsi été inclus. Les variables ayant un p < 0,05 dans l'analyse univariée ont été analysées par régression logistique

Seule la PVC est associée à la survenue de l'IRA

Vingt-quatre patients (61,5 %) ont développé une IRA dans les 48 heures. Il avaient des PVC plus élevées, des pressions artérielles diastoliques et des pressions de perfusion moyennes plus faibles, des pressions maximales de ventilation élevées ainsi que des pressions expiratoires positives et avaient reçu des doses plus importantes de dobutamine. Il n'y avait aucune différence en matière de microcirculation. En analyse de régression logistique multivariée, la PVC a été le seul facteur prédictif indépendant de l'IRA (Odds ratio 1,241 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,030-1,495 ; p = 0,023). Toutefois, elle montre qu'une augmentation de la PVC, du P max, de la PEP, des doses de dobutamine, de la pression artérielle diastolique et de la pression de perfusion moyenne, étaient liées au développement de l'IRA. Cependant, dans l'analyse de régression logistique multivariable, seule la PVC était significativement liée au développement de l'IRA chez ces patients. Ces résultats justifient des études interventionnelles avec manipulation active de la PVC comme critère d'évaluation de la réanimation afin de prévenir la survenue de l’IRA.

Outre son faible effectif, cette étude rétrospective comporte plusieurs limitations. Tout d’abord, elle a été réalisée il y a 10 ans. Ensuite au moment de la mesure de la microcirculation, avec une médiane (IQR ; intervalle) de 17 (14 ; 8-22) heures après l'admission, l'index cardiaque médian (IQR) était de 2,1(1,1) L min-1 M-2 et la pression artérielle systolique était normalisée à 107 mmHg. Par conséquent, les anomalies initiales de la microcirculation auraient pu être corrigées par le traitement amorcé. De plus, certains patients avaient été traités dans d'autres hôpitaux avant d'être inclus dans cette étude.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Van den Akker JPC, Bakker J, Groeneveld ABJ, den Uil CA. : Risk indicators for acute kidney injury in cardiogenic shock. J Crit Care. 2018 Nov 10;50:11-16. doi: 10.1016/j.jcrc.2018.11.004.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article