Piqures de méduses€: au-delà de l’urticaire, parfois mortelles

P. BERBIS,

Service de Dermatologie, hôpital Nord, CHU de Marseille

Les piqûres de méduses peuvent entraîner des lésions cutanées minimes et transitoires mais aussi, selon les espèces, des réactions cutanées majeures et des conséquences systémiques qui peuvent, dans les cas les plus sévères, être fatales. À l’heure des vacances et des voyages lointains, connaître les problématiques liées aux piqûres de méduses selon les régions du monde est nécessaire.

Observation

Un homme de 45 ans, sans problème de santé, consultait pour des lésions très douloureuses, persistantes du membre supérieur droit. Lors d’une baignade en Thaïlande un mois plus tôt, une piqûre de méduse a entraîné une douleur immédiate majeure, associée à un malaise l’ayant conduit dans une structure d’urgence. Les lésions cutanées étaient alors ulcérées (figures 1 et 2) et très douloureuses. Une antibiothérapie générale non précisée et des antalgiques majeurs ont été prescrits, puis des dermocorticoïdes. Aucune complication cardiaque n’a été notée et les signes généraux se sont amendés en quelques jours. Les lésions du bras ont, par contre, persisté pour conduire à un aspect lichénifié, granulomateux par endroit, extrêmement prurigineux (figures 3 et 4). La biopsie a montré une spongiose épidermique et un infiltrat lymphocytaire dermique non spécifique. La poursuite des dermocorticoïdes a eu un effet de soulagement sans faire disparaître les lésions.

Discussion

Les méduses appartiennent à la famille des cnidaires, animaux pluri-cellulaires primitifs marins. Ce sont pour la plupart des carnivores prédateurs. Les méduses des côtes méditerranéennes (Aurelia aurita, Pelagia noctilucas, Rhizostoma notamment) donnent des réactions urticariennes, mais exceptionnellement des réactions sévères. Les méduses présentes dans certaines régions du globe peuvent, en revanche, donner des réactions cutanéo-systémiques. Le tableau ci-contre résume la répartition géographique des principales méduses dont les piqûres peuvent entraîner des réactions sévères, voire mortelles. Les méduses possèdent des cnidocytes composés de spécules spiralées qui peuvent inoculer à la proie un venin contenu dans des nématocystes. Lors d’un contact, les nématocystes peuvent rester au sein de la peau de la victime un certain temps, avant de libérer leur venin, mettant en avant l’intérêt des mesures immédiates de prise en charge pour les retirer. Le venin des nématocystes contient de la 5 hydroxytryptamine, de l’histamine, de la sérotonine, ainsi que des toxines de haut poids moléculaire pouvant avoir une action toxique directe ou indirecte (par modification des flux ioniques notamment) sur des organes majeurs (cœur, rein, cerveau). Certaines toxines peuvent entraîner des nécroses cutanées et musculaires. Des protéines non toxiques peuvent entraîner, selon le terrain, des réactions allergiques systémiques qui peuvent être sévères.

Tableau.

 Répartition géographique des principales méduses dont les piqûres peuvent entraîner des réactions sévères, voire mortelles, d’après Lakkis et coll.(1)

Carukia barnesi Syndrome Irukandji Côtes tropicales des océans Indien et Pacifique Nord-est de l’Australie
Chironex fleckesi ou « méduse boîte » ou « guêpe de mer » Méduse la plus dangereuse  Côtes tropicales des océans Indien et Pacifique Nord-est de l’Australie Nouvelle-Guinée Asie du sud-est
Cyanea capillata ou « méduse géante crinière de Lion » Piqûres sévères Côtes nord des océans Atlantique et Pacifique Mer du Nord et Baltique Côtes Est des îles Britanniques
Physalia physalis ou « Galère portugaise de l’Atlantique »  Piqûres sévères Eaux tropicales des océans Atlantique, Indien, Pacifique, Mer des Caraïbes, Mer des Sargasses


 

La sévérité des manifestations cliniques dépend du type de méduse, de l’étendue et de la durée du contact, de la région du corps touchée, des antécédents de piqûres, du terrain, de la rapidité et l’efficacité de la prise en charge initiale. Les réactions cutanées se développent rapidement, dès les premières minutes du contact, et sont la conséquence directe de l’effet toxique du venin. Les lésions sont nettement urticariennes, souvent linéaires, douloureuses plus que prurigineuses. Des sensations de paresthésies sont fréquentes. Elles peuvent devenir vésiculeuses, parfois hémorragiques, voire nécrotiques. La régression spontanée des lésions se fait en 10 à 15 jours dans les formes les plus bénignes. Les formes nécrotiques cicatrisent plus lentement. Des formes lichénoïdes ou granulomateuses peuvent s’observer et perdurer, nécessitant un traitement adapté. Une extension, voire une généralisation des lésions urticariennes peuvent s’observer sur des terrains allergiques par phénomènes d’hypersensibilité au venin. Des lésions eczématiformes persistantes ont été rapportées comme dans notre observation. Des séquelles pigmentaires peuvent être observées, de même que des chéloïdes. En cas de contact oculaire, des ulcères cornéens et des complications chroniques à type de glaucome ont été rapportés. Les réactions systémiques sont l’apanage de piqûres des méduses figurant dans le tableau. Les réactions sont dues à l’action directe des toxines de la méduse ou à des réactions allergiques sévères. Le syndrome Irukandji dû à Carukia barnesi est caractéristique : douleurs généralisées devenant vite intolérables, myalgies, douleurs thoraco-abdominales, céphalées, malaise, nausées, vomissements, asthénie pro fonde, fièvre, tachyarythmie, troubles tensionnels. Dans les formes les plus sévères : choc cardiogénique, accident vasculaire cérébral. Les piqûres de Chironex fleckesi sont les plus dangereuses. Une hémolyse et une insuffisance rénale viennent parfois compliquer le pronostic. Des complications neurologiques à type de mononévrites ou de syndrome de GuillainBarré ont été rapportées. Dans les formes les plus sévères, le décès peut survenir.

Prise en charge

La prise en charge initiale est essentielle, notamment dans les zones où les méduses peuvent provoquer des réactions sévères. La victime doit être évacuée de la zone aquatique le plus rapidement possible, et les secours appelés d’urgence. Dans les zones où Chironex fleckesi sévit, l’administration d’un sérum antivenimeux (Box Jellyfish Antivenom) spécifique est recommandée par l’Australian Ressuscitation Council. L’application d’eau froide doit être évitée car elle peut stimuler par effet osmotique la décharge des nématocystes. L’application de vinaigre est très controversée et doit être déconseillée pour les mêmes raisons. En fait, l’action du vinaigre semble dépendre de l’espèce de méduse concernée. Le rinçage à l’eau de mer ou au sérum physiologique est utile ; éviter l’eau douce car sa faible osmolarité ferait éclater les cnidocystes restants. L’application de lidocaïne topique peut apporter une aide utile dans les formes hyperalgiques. L’immersion dans une eau chaude (45° C maximum pen dant au moins 20 minutes, afin d’éviter les brûlures) est utile pour soulager la douleur (validation par études randomisées). Les toxines étant thermolabiles, cette eau chaude est utile. Le rinçage, qui sera abondant, devra durer plusieurs minutes jusqu’à disparition des symptômes. Il faut éviter formellement de frotter ou de presser les zones atteintes et de les bander pour ne pas faire libérer du venin par les nématocystes inclus. Retirer les tentacules de la surface cutanée fait partie des mesures d’urgence. Plusieurs méthodes empiriques ont été rapportées par l’usage : crème à raser, talc, eau de mer mé langée à du soda, nettoyage mécanique de la peau. Les réactions anaphylactiques seront traitées de manière classique, antihistaminiques, corticoïdes, adrénaline selon la gravité. Les autres manifestations systémiques seront traitées de manière symptomatique.

Références

1. Lakkis NA, Maalouf GJ, Mahmassani DM. Jellyfish Stings: A Practical Approach. Wilderness Environ Med 2015 ; 26 : 422-9.
2. Cegolon L, Heymann WC, Lange JH et al. Jellyfish stings and their management: a review. Mar Drugs 2013 ; 11 : 523-50.

Copyright © Len medical, dermatologie pratique, avril 2017

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Vos réactions (2)

  • La physalie n'est pas une méduse...

    Le 27 juin 2017

    Elle fait partie des cnidaires au même titre que les méduses, mais c'est un hydrozoaire siphonophore...

    Dr Thibault Viard

  • Application de chaleur

    Le 30 juin 2017

    Effectivement, la plupart des toxines étant thermolabiles, l'application de chaleur doit être considérée comme le 1° geste local utile. Pour que l'effet de l'immersion dans l'eau (salée) chaude détruise les toxines, il faut se situer à la limite de la sensation de brûlure soit # 45°.

    Une alternative consiste à utiliser une flamme (de briquet par exemple) en prenant soin, évidemment, de ne pas compliquer la situation par une authentique brûlure!

    Dr Jean Vibes

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