Prédire le risque d’AVC associé aux dispositifs d’assistance ventriculaire gauche

Les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) constituent désormais un moyen efficace pour prendre en charge, le plus souvent temporairement, l’insuffisance cardiaque avancée réfractaire au traitement médical. Cette solution qui apparaît comme un ultime recours dans des situations cliniques préoccupantes n’est pas dénuée de risques. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) survenant au cours de la procédure d’assistance ventriculaire gauche, mais aussi, dans ses suites, occupent une place importante dans la liste des causes de morbidité et de handicap, avec en corollaire une détérioration significative de la qualité de vie. Les AVC sont de deux types, hémorragiques ou ischémiques : les variables prédictives de ces complications de nature et de pronostic différents restent mal connues, tout autant que leur fréquence respective et leur impact potentiel sur la mortalité.

L’expérience du Brigham and Women's Hospital (Boston, États-Unis) est à cet égard précieuse au travers d’une étude rétrospective qui a porté sur 183 patients (80 % d’hommes ; âge médian, 57 ans), chez lesquels un DAVG du type Heart Mate II a été implanté entre 2007 et 2016. Les indications étaient les suivantes : (1) attente d’une transplantation cardiaque, le patient étant déjà inscrit sur la liste (52 %) ; (2) traitement définitif (n = 39 %) ; (3) attente de l’admissibilité à la liste (8 %).

La BPCO favoriserait les AVC ischémiques et l’hémodialyse chronique les AVC hémorragiques

Au total, ont été dénombrés, chez 39 patients (21 %), 48 AVC dont 28 d’origine ischémique (n = 24 malades ; 13 %) et 20 d’origine hémorragique (n = 19 ; 10,3 %). Les premiers AVC sont survenus au terme de 238 jours en médiane (intervalle interquartile, 93-515) après implantation du DAVG. Tous les patients à l’exception de neuf recevaient un anticoagulant de la classe des  AVK, l’international normalized ratio (INR) étant situé entre 2 et 3,5. Tous prenaient de l’aspirine à faibles doses (81-325 mg).

Le risque d’AVC ischémique s’est avéré particulièrement élevé en cas de BPCO, avec un odds ratio (OR) de 2,96 (intervalle de confiance à 95 %, IC, 1,14-7,70). Le risque d’AVC hémorragique, pour sa part, a culminé chez les patients bénéficiant d’une hémodialyse chronique (OR, 6,31; lC, 0,99-40,47). La mortalité des AVC hémorragique s’est avérée un peu plus élevée que celle des AVC ischémiques, soit un OR de respectivement 3,92 (IC, 1,34-11,45) et 3,17 (IC, 1,13-8,85).

Cette étude rétrospective confirme que les AVC représentent une cause majeure de mortalité et de morbidité chez les patients qui bénéficient de l’implantation d’un DAVG, du fait d’une insuffisance cardiaque sévère réfractaire au traitement médical, souvent dans l’attente d’une transplantation. Leur fréquence est proche de 20 % dans cette petite série. La BPCO favoriserait les AVC ischémiques et l’hémodialyse chronique les AVC hémorragiques, ces derniers étant d’un pronostic plus défavorable en termes de mortalité.

Dr Philippe Tellier

Référence
Izzy S et coll. : Cerebrovascular Accidents During Mechanical Circulatory Support: New Predictors of Ischemic and Hemorrhagic Strokes and Outcome. Stroke 2018 ; 49(5):1197-1203.

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