SCA ST-, est-ce mieux avec une revascularisation très précoce ?

Les syndromes coronariens aigus (SCA) sont le plus souvent liés à la rupture d’une plaque d’athérome avec à la clé la formation d’un thrombus. D’un point de vue nosologique, il est classique d’opposer deux formes selon qu’il existe ou non un sus-décalage du segment ST  (SCA ST+ ou SCA ST-). Leur prise en charge diffère radicalement, puisque dans le cas des SCA ST+, la certitude diagnostique est acquise d’emblée et la revascularisation myocardique s’impose en urgence au travers de l’angioplastie primaire. Il en va autrement dans le cas des SCA ST- dont le traitement est conditionné par une stratification du risque guidée par le ou les dosages de la troponine. La coronarographie précoce est recommandée pour détecter les lésions coronaires sténosantes qui concernent environ deux tiers des patients et justifient une revascularisation. Il n’en reste pas moins que le moment optimal pour procéder à cette dernière n’est pas parfaitement défini : faut-il intervenir dans les heures qui suivent l’admission ou différer de 48 heures, voire 72 heures ?

VERDICT avec GRACE

C’est à cette question que répond un essai randomisé intitulé VERDICT (Very Early Versus Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography) et réalisé dans la région de Copenhague. Ont été inclus 2 147 patients atteints d’un SCA ST-, révélé par une ischémie myocardique récente électriquement patente ou encore une augmentation des taux plasmatiques de troponine. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort selon le moment de la coronarographie par rapport à l’admission: (1) dans les 12 heures (n = 1 075) ; (2) dans les 48 à 72 heures selon le protocole standard (n = 1072). Le critère de jugement principal a combiné les évènements suivants survenant dans les 4 années qui ont suivi : mortalité globale, récidive d’infarctus du myocarde (IDM), hospitalisation pour ischémie myocardique ou insuffisance cardiaque. En pratique, le délai médian avant la coronarographie a été de 4,7 heures dans le groupe 1 versus 61,6 heures dans l’autre groupe. La mise en évidence de sténoses coronaires significatives a conduit à une revascularisation dans la majorité des cas, soit 88,4 % dans le groupe 1 vs 83,1 % dans l’autre groupe.

Au terme d’un suivi d’une durée médiane de 4,3 années (écart interquartile, 4,1-4,4), la fréquence des évènements précédemment évoqués s’est avérée comparable dans les 2 groupes, soit 27,5 % vs 29,5 % ce qui amène à un hazard ratio (HR) de 0,92; intervalle de confiance à 95 % IC 95 %, 0,78-1,08). Chez les patients dont le score de risque de GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) s’est avéré > 140, la revascularisation très précoce a amélioré le pronostic cardiovasculaire à long terme, le HR correspondant étant en effet de 0,81 (IC95 %, 0,67-1,01 ; p = 0,023).

De manière globale, une prise en charge invasive très précoce des SCA ST- avec revascularisation myocardique à la clé ne semble pas s’imposer systématiquement si l’objectif est d’améliorer le pronostic à long terme. Il est possible, dans la majorité des cas, de différer cette stratégie. Cependant, chez les patients à très haut risque si l’on se réfère, par exemple, au score de GRACE, il est clair, à la lueur des résultats de VERDICT, que la revascularisation myocardique très précoce constitue la bonne option thérapeutique.

Dr Catherine Watkins

Référence
Kofoed KF et coll. : Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation. 2018 ; 138 (24): 2741-2750.

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