Sévérité particulière des pancréatites aiguës sur hypertriglycéridémie

La pancréatite aiguë (PA) est la première cause d’admission pour urgence abdominale en Europe et aux États-Unis. En cas de défaillance d’organe, la mortalité est élevée et peut varier de 16 % à 29 % selon les études. La consommation chronique d’alcool et une origine biliaire sont les deux grandes causes prédominantes de PA en Occident et représenteraient près de 80 % des cas. La fréquence des PA sur hypertriglycéridémie est en augmentation constante et probablement sous-estimée car elles peuvent être associées à des PA d’autres causes.

L’hypertriglycéridémie (HTG) peut être primaire, caractérisée par la persistance anormale de chylomicrons circulants après une période de jeûne supérieure à 12 heures.

Les HTG polygéniques sont les plus fréquentes associant prédispositions génétiques et facteurs favorisants comme un diabète de type I et II, un alcoolisme, un surpoids, une hypothyroïdie, une insuffisance rénale chronique, un syndrome néphrotique, ou une prise médicamenteuse.

A noter que la grossesse serait à l’origine de 50 % des pancréatites aiguës sur hypertriglycéridémie.

Deux mécanismes semblent être associés expliquant que les PA sur HTG sont souvent graves et nécrosantes : les acides gras libres qui ont une toxicité directe sur les cellules acinaires pancréatiques et des phénomènes ischémiques à l’origine de microthrombi dans les petits vaisseaux pancréatiques.

On parle d’hypertriglycéridémies majeures lorsque les triglycérides (TG) sont > 10 g/L.

Leur présentation est le plus souvent asymptomatique, avec une découverte fortuite lors de circonstances favorisantes (diabète, éthylisme chronique, hypothyroïdie, grossesse). Parfois elles sont révélées d’emblée par une pancréatite aiguë, qui constitue leur principale complication.

Le diagnostic biologique de PA repose sur une lipasémie supérieure à trois fois la normale. L’origine  hypertriglycéridémique d’une PA peut être retenue si le taux sérique est > 10  g/L.

Cependant, une PA peut survenir à partir de 3,5 g/L de TG. Par ailleurs, l’origine hypertriglycéridémique peut passer inaperçue car la demi-vie des chylomicrons et des VLDL est très brève et la pancréatite survient en général à l’acmé de l’HTG. Le dosage des TG doit être réalisé dès la survenue des douleurs abdominales et au mieux, dès l’admission du patient aux urgences.

Une corrélation avec le taux de triglycérides

Entre 3 à 4 g/L de TG, le Hazard Ratio (HR) est de 2,9 (1,4-5,9).

Pour un taux de triglycérides sériques > 5 g/L, après ajustement sur la prise d’alcool, le taux d’incidence de pancréatite est de 12 événements pour 10 000 personnes-année, HR : 8,5 (3,6-20) ; après ajustement sur la présence d’un diabète et sur l’IMC, le HR est de 5,8 (2,4-14).

Avec une HTG sévère > 10 g/L, l’incidence des PA est de 5,4 %. Pour chaque augmentation de 1 g/L au-delà de 10 g/L, le risque de pancréatite augmente de 3 %.

Les facteurs de risque de PA en cas d’HTG sont une consommation d’alcool (Odds ratio OR : 1,76 (1,28-2,4)) un antécédent de pancréatite aiguë (OR : 9,27 (6,42-13,35)), un IMC> 25 (OR : 2,12 (1,41-3,14)), une insuffisance rénale chronique de stade 4 (OR : 5,07 (1,86-11 89)).

En cas de taux de TG normal, moyennement élevé (1,50-1,99 g/L), modérément (2-9,99 g/L) élevé ou très élevé (> 10 g/L), la mortalité serait respectivement de 3 % vs 5 % vs 7 % vs 8 % ; la persistance d’une défaillance d’organe serait de 17 %, 30 %, 39 % et 48 % et le taux de nécrose pancréatique serait de 36 %, 42 %, 34 % et 50 %.

En comparaison avec les PA biliaires, l’HTG est une cause plus fréquente de PA associée à une insuffisance rénale, (OR = 3,18 (1,92-5,27)) une insuffisance respiratoire (OR = 2,88 (1,61-5,13)), le décès (OR : 1,9 (1,05-3,45)) et un SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) (OR = 2,03 (1,49-2,75)).

En cas d’HTG compliquée de PA, le taux de rechute est important, généralement > 25 %. Le principal objectif consiste à éviter la survenue d’une PA en contenant la triglycéridémie dans une zone de relative sécurité < 5 g/L.

En résumé, les PA sur hypertriglycéridémie surviennent sur un terrain comportant de nombreuses comorbidités avec un risque potentiel de défaillance d’organe.

Les pancréatites aiguës sur hypertriglycéridémie sont plus sévères et nécrosantes que les pancréatites résultant d’autres causes.

La sévérité et les complications de la pancréatite sont corrélées au taux de triglycérides sériques.

Les hypertriglycéridémies sont le plus souvent secondaires, notamment au cours du syndrome métabolique, la grossesse…

La demi-vie des chylomicrons et des VLDL n’est que de quelques minutes, le taux de triglycérides sériques se normalise rapidement après le début de la pancréatite aiguë.

Dr Sylvie Coito

Référence
Rebours V et coll. Pancréatite et hypertriglycéridémie : de la physiopathologie à la prise en charge. Hépato-Gastro & oncologie digestive 2018 ; 25.

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